鈦鎳記憶合金肋骨環抱器治療多發性肋骨骨折的臨床研究

宋承軍 張君毅 段長華 余冰 游家文

鈦鎳記憶合金肋骨環抱器治療多發性肋骨骨折的臨床研究

宋承軍 張君毅 段長華 余冰 游家文

目的 探討應用鈦鎳記憶合金肋骨環抱器治療多發性肋骨骨折的療效和應用價值。方法 選擇78例采用鈦鎳記憶合金肋骨環抱器內固定治療的多發性肋骨骨折患者（環抱器組），與53例采用其他器材手術（螺絲鋼板、可吸收髓內釘）內固定治療的患者（對照組）進行比較，包括患者的一般情況、手術中及術后情況及并發癥。結果 環抱器組術中出血量、手術時間、術后住院時間及胸管引流時間均少于對照組（均P＜0.05），而且環抱器組術后并發癥（包括呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形）發生率也低于對照組（均P＜0.05）。結論 鈦鎳記憶合金肋骨環抱器手術治療多發性肋骨骨折具有容易操作、創傷小、固定牢靠、組織相容性好、術后并發癥少等優點。

多發性肋骨骨折 鈦鎳記憶合金肋骨環抱器 內固定

1 對象和方法

1.1 對象 將2010年1月至2013年12月采用鈦鎳記憶合金肋骨環抱器（蘭州西脈記憶合金股份有限公司）內固定治療的78例作為環抱器組，采用其他器材治療的53例（2006年6月至2006年12月螺絲鋼板固定11例、2006年12月至2009年12月可吸收髓內釘42例）作為對照組。環抱器組中男49例，女29例，年齡20～62（44.45±12.62）歲；平均肋骨骨折2～6（4.32± 1.58）根，其中單側連枷胸33例，雙側連枷胸8例；肺挫裂傷71例，中等量以上血氣胸56例，膈肌破裂7例；胸部以外合并傷19例，失血性休克及合并呼吸窘迫16例。對照組中男38例，女15例，年齡19～63（42.67±13.28）歲；平均肋骨骨折2～6（4.84±1.36）根，其中單側連枷胸20例，雙側連枷胸5例。肺挫裂傷48例，中等量以上血氣胸36例，膈肌破裂4例；胸部以外合并傷13例，失血性休克及合并呼吸窘迫11例。兩組患者性別、年齡、肋骨骨折及合并傷情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前及其他合并傷處理 兩組患者入院后完善各項檢查（包括胸部CT三維重建），并按胸部創傷常規處理，予吸氧、必要時呼吸機輔助呼吸、擴容、糾正休克和水電解質酸堿平衡紊亂等。根據傷情及合并傷情況選擇手術時機及手術方式，部分患者肋骨骨折與需手術治療的合并傷同期手術，部分患者待合并傷處理后，病情穩定時再擇期行肋骨骨折固定手術。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉。依照患者肋骨骨折部位的不同，可采取傷側抬高臥位或健側側臥位。根據術前胸部CT三維重建片顯示骨折部位選擇合適切口（一般后肋骨折，采用后外側斜切口，腋段肋骨骨折采用腋下斜切口，前肋骨折采用前外側斜切口）。逐層切開皮膚、筋膜、肌層。根據有無合并肺裂傷、血氣胸等胸腔內問題，決定是否進胸，如有胸腔內問題則進胸先行處理，然后再暴露肋骨斷端行復位內固定；若無則盡量避免，以減少創傷及對肺功能的影響。（1）環抱器組：適當暴露骨折區域，將斷裂肋骨復位后，即選用合適型號環抱器固定。如為粉碎性骨折，則先將骨碎片放回原處并用可吸收線綁扎，再選擇合適型號環抱器，仍可方便牢靠固定。環抱器內徑應比肋骨直徑小1.0～1.5mm。將環抱器置于0～5℃無菌冰水數分鐘，用撐開鉗撐開各環抱臂，使環抱臂開口略大于骨折肋骨直徑，迅速將環抱器固定于肋骨斷裂處，檢查環抱器位置正確后，用40～45℃熱0.9%氯化鈉溶液浸潤環抱器表面約1min左右即可使其牢固固定。一般固定3～4根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷、消除反常呼吸作用。（2）對照組：采用螺絲鋼板固定的患者，胸腔內損傷處理完畢后，先充分游離暴露肋骨骨折區域，清除嵌塞于骨折端的軟組織；然后根據肋骨弧形將鋼板塑形（因鋼板硬度較大），并用電鉆打孔。若為楔形或粉碎性骨折，則無法實施鋼板固定，則選用鋼絲多重捆扎法。采用髓內釘固定的患者完全暴露肋骨斷端，使之可移動0.3cm左右，以方便在髓腔鉆孔及置入釘子。此法亦只適用于骨折端整齊的患者，若為楔形或粉碎性骨折，則只能采用多重捆扎法。兩組患者術畢均根據有無進胸決定是否放置胸腔引流管，環抱器組置管者56例，對照組36例，術后2～8d根據復查胸部影像學結果及胸管引流情況適時拔除胸腔引流管（拔管指征：生命體征穩定，聽診余肺呼吸音清晰；引流量很少，24h引流量＜100ml；X線胸片示傷側肺復張良好；置管48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡）。

1.2.3 術后治療 術后常規予以吸氧、止痛、化痰、祛痰、抗感染以及支持等治療；同時鼓勵患者咳嗽，促進痰液排出及肺功能鍛煉促進肺復張。對危重患者行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸等。

1.3 觀察指標 包括記錄手術持續時間、術中出血量、術后第1天疼痛程度采用數字分級法（NRS）評分。術后住院時間、胸管引流時間、術后胸液引流量、術后肺部并發癥（呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形等）發生情況及住院費用等。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者術后因肺挫傷而出現不同程度的肺部感染21例、肺葉或肺段不張8例、局限性胸腔積液14例，均經過氣管鏡下吸痰、振動排痰、抗感染、B超定位穿刺抽液等處理后治愈。出院后均獲得隨訪，隨訪時間2～6（4.46±1.78）個月，復查X線胸片或胸部CT骨折端對位對線良好，無氣胸、無胸腔積液，復查血象正常；患處腫脹吸收，傷口愈合好。兩組患者術中及術后情況的比較見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況的比較

由表1可見，環抱器組在手術時間、術中出血量、術后胸管引流時間、術后住院時間及術后并發癥（呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形）等方面均顯著低于對照組，有統計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

相鄰多發多段性肋骨骨折導致肋骨失去骨性連接，受累局部胸壁失去支持而形成胸壁軟化，產生浮動胸壁及反常呼吸運動，若未得到及時有效處理，最終導致呼吸、循環功能障礙等嚴重病理生理紊亂[3]：（1）反常呼吸運動導致肺總量、功能殘氣量、潮氣量減少，肺順應性降低，引起通氣/血流比例失調造成患者出現低氧血癥甚至呼吸功能衰竭；（2）反常呼吸易導致使雙側胸腔內壓力失去平衡，引起縱隔隨呼吸來回擺動，影響靜脈血液回流，加重呼吸、循環功能紊亂。因此對于下列肋骨骨折目前主張行肋骨固定治療[4]：（1）合并有胸內臟器損傷需要開胸探查時；（2）胸壁軟化，發生反常呼吸、連枷胸；（3）浮動胸壁有劇烈胸背部疼痛或咳嗽無力，不能有效排痰導致呼吸困難；（4）雖無反常呼吸，但骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，保守治療后骨折畸形愈合將影響心肺功能；（5）若保守治療后胸廓畸形明顯，而患者年輕，對美觀要求較高。對于多發性肋骨骨折以往多采用外固定的方法如胸部膠布固定、胸帶固定、巾鉗重力牽引，但由于外固定治療時間長，患者痛苦大，影響咳嗽、排痰，易引起肺部感染、阻塞性肺不張等并發癥，現這些方法已基本棄用[5]。后來采用鋼絲“8”字綁扎、螺絲鋼板、髓內釘等內固定辦法，但由于手術時間長創傷大且較復雜、規定不牢靠、需二次手術拆除等[6]。

近幾年，隨著內固定新材料的研發，手術操作傾向簡單化及微創化，因此采用內固定器材進行手術已成為趨勢[7]，而鈦鎳記憶合金肋骨環抱器內固定已成為肋骨骨折內固定的首選方法[8]。本組131例患者均實施手術內固定術，但我們發現環抱器組術中出血量及手術時間均顯著低于對照組；環抱器組術后住院時間及胸管引流時間均顯著低于對照組；更為重要的是環抱器組術后并發癥（呼吸衰竭、肺不張、肺部感染、胸壁塌陷畸形）顯著低于對照組，而且沒增加住院費用。術后隨訪發現，應用螺絲鋼板固定者，術后異物感明顯，均在半年后來院再次手術拆除，有1例X線攝片發現有螺絲釘滑出脫離鋼板。應用髓內釘固定者有3例術后復查發現骨折處再移位。應用環抱器固定的患者，術后無任何不適，在術后2～3個月X線攝片復查骨折線模糊或消失，無骨不愈合。

研究發現鈦鎳記憶合金肋骨環抱器有以下優點：（1）手術操作簡便、術中不需要過多剝離骨膜，創傷小，出血少，屬微創手術范疇，任何肋骨骨折類型均可實施；（2）環抱器屬于低鋼度固定器，其彈性模量為普通不透鋼的1/4，其次環抱器依靠數對鋸齒臂緊密環抱于骨折遠近段，具有良好的抗彎曲、抗旋轉能力，維持骨折穩定性好，有利于骨折愈合[9]；（3）環抱器能持續自動加壓，使粉碎性骨折中的碎骨片保持原位，使肋骨骨折達到解剖復位，固定牢靠；（4）環抱器不進入骨髓腔，不會損傷骨折兩端骨髓；環抱器局部是點面接觸，術中可以不切開骨膜作骨外膜環抱固定，不影響骨折處血運，這樣保護了骨折處血運，促進骨痂形成，縮短骨愈合時間，也明顯降低了骨髓炎發生率[10]；（5）鈦鎳合金環抱器可以傳導磁性，所以術后行X線胸片、CT等檢查無影響；（6）強度高、耐腐蝕、耐磨損強，組織及生物相容性好，不需要再次手術取出[11]。本研究患者行鈦鎳記憶合金肋骨環抱器內固定組，手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后NRS評分明顯改善，術后留置胸管引流時間明顯縮短，進而明顯減輕患者痛苦，術后并發癥明顯減少，平均住院時間明顯縮短，術后2～3個月X線攝片復查骨折線模糊或消失，無骨不愈合。

總之，內固定手術治療多發肋骨骨折，尤其是連枷胸有反常呼吸患者療效可靠，而應用鈦鎳記憶合金肋骨環抱器手術治療多發性肋骨骨折具有創傷小、操作簡便、手術時間短、出血少、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發癥少、住院時間短等優點，是手術治療多發性肋骨骨折理想的治療方法。本研究存在一定的局限性，入選病例數量偏少且為單中心研究，可能對一些傳統危險因素的評估出現一些偏倚，從而未得出統計學意義。

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Application of Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator for multiple rib fractures

SONG Chengjun，ZHANG Junyi，
DUAN Changhua，et al. Department of Thoracic Surgery，Fenghua People's Hospital，Fenghua 315500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator for multiple rib fractures. Methods Seventy eight patients with multiple rib fractures were treated with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator(test group)from June 2006 to December 2013 in our hospital;during the same period 53 cases(control group)were treated with other internal fixation(screws,steel absorbable intramedullary nailing).The therapeutic outcomes were compared between two groups. Results The intraoperative blood loss and operation time were significantly lower in test group than those in control treatment(P＜0.05).The postoperative hospital stay and the chest tube drainage time in test group were significantly shorter than those in control group(P＜0.05).The complications(respiratory failure,atelectasis,pulmonary infection,the collapse of the chest wall deformity)in test group was significantly lower than those in control group(P＜0.05). Conclusion Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator is effective in treatment of multiple rib fractures with easy operation,less trauma,firm fixation, good histocompatibility and less postoperative complications.

multiple ribs Fractures Ni-Ti shaoe memory alloy embracing fixator Internal fixation肋骨骨折在胸部創傷中約占85%，其中2根或2根以上肋骨骨折稱為多發性肋骨骨折[1]。多發多段性肋骨骨折容易造成胸壁局部軟化，出現反常呼吸、連枷胸，嚴重影響患者的心肺功能，治療上往往需要進行胸廓固定治療[2]。奉化市人民醫院2006年6月至2013年12月手術治療多發肋骨骨折131例，其中采用鈦鎳記憶合金肋骨環抱器內固定治療78例，其他器材（螺絲鋼板、可吸收髓內釘）內固定治療53例，現將結果報道如下。

2014-12-01）

（本文編輯：楊麗）

315500 奉化市人民醫院心胸外科（宋承軍、段長華、余冰、游家文）；空軍工程大學門診部心血管內科（張君毅）

張君毅，E-mail:zhangjunyihy@163.com