開胸與胸腔鏡下改良Heller手術治療賁門失弛緩癥的療效比較

孟小鵬 鄭國平 張六伢 陳維

開胸與胸腔鏡下改良Heller手術治療賁門失弛緩癥的療效比較

孟小鵬 鄭國平 張六伢 陳維

目的 比較傳統開胸及胸腔鏡下改良Heller手術治療賁門失弛緩癥的療效。方法 收集39例行改良Heller手術的賁門失弛緩癥患者，其中開胸手術（開胸組）16例，胸腔鏡下手術（胸腔鏡組）23例，比較兩組患者術前和術后食管直徑、食管下段括約肌壓力（LESP）、食管末端pH值，以及手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術后并發癥發生情況及手術有效率等。結果 39例均手術成功，無術后食管破裂等嚴重并發癥。隨訪1年，開胸組及胸腔鏡組有效率分別為93.8%和91.3%。兩組患者術后食管直徑、LESP、食管末端pH值均較術前明顯改善（P＜0.05）。胸腔鏡組術中出血量和術后住院時間明顯少于開胸組（均P＜0.05）。兩組手術時間和住院費用比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者術后有效率和肺部感染發生率比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。胸腔鏡組術后食管反流發生率明顯低于開胸組（P＜0.05）。結論 改良Heller手術治療賁門失弛緩癥安全、有效，胸腔鏡下手術創傷小，住院時間短，值得有條件的醫院推廣。

賁門失弛緩癥 胸腔鏡 Heller手術

賁門失弛緩癥是一種原發性食管運動功能紊亂性疾病，目前治療方法主要有平滑肌松弛藥物治療、球囊擴張和外科手術治療。1913年Heller設計將賁門前后壁黏膜外肌層切開治療賁門失弛緩癥并取得成功。1923年，Zaaijer改良了Heller術式，僅將一側食管前壁黏膜外肌層切開，被稱為改良Heller手術，并一直沿用至今。以往手術開胸進行，目前隨著胸腔鏡技術的推廣，不少醫院已采用胸腔鏡實施此手術。我院近年來也采用胸腔鏡下改良Heller手術治療賁門失弛緩癥患者，并與開胸手術進行了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 我院自2004年3月至2012年12月共收治賁門失弛緩癥患者39例，根據患者意愿非隨機選擇不同的手術方式，即開胸改良Heller手術和胸腔鏡下改良Heller手術。開胸組16例，其中男10例，女6例，年齡22～67（42.5±9.7）歲；病程1～27（12.3±6.7）年；術前曾接受球囊擴張治療3例。胸腔鏡組23例，其中男17例，女6例，年齡26～65（38.6±6.2）歲；病程2～30（10.8±4.3）年；術前曾行球囊擴張治療4例。兩組患者性別、年齡和病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者均有不同程度的吞咽困難、胸骨后疼痛及體重下降，27例有輕到重度貧血。術前患者均評估心肺功能良好，能耐受單肺通氣。術前均行纖維胃鏡檢查及上消化道鋇餐造影確診。

1.2 方法

1.2.1 開胸組 手術均采用全身麻醉下雙腔氣管插管，右側臥位，經左側第7肋間進胸，先切斷下肺韌帶，游離下段食管，并套一束帶牽拉食管下段，打開食管裂孔暴露賁門及賁門下胃壁，切開食管下段肌層直達黏膜層，并用卵圓鉗或鈍頭吸引器向兩側分離食管肌層1/2～2/3周，使食管下段黏膜膨出并向下切開賁門下肌層。食管下段肌層切開范圍為5～10cm，賁門下肌層切開范圍為0.5～2.0cm。術畢胸腔內灌注溫0.9%氯化鈉溶液，將胃管拉至食管肌層切開上緣，同時向胃管內充氣檢查有無黏膜破裂。如有破裂，用4-0滑線縫合修補。修補后再次充氣確認食管黏膜完整性。

1.2.2 胸腔鏡組 均采用全身麻醉下雙腔氣管插管，右側前傾臥位，右側通氣。胸壁常規做4個1～2cm切口，觀察孔位于左側肩胛下角線第7肋間，然后分別在左側腋前線第5肋間，腋中線第7肋間及肩胛下角線第9肋間做切口置入操作器械。手術方式與開胸相同，切開方向從賁門下肌層開始向上切開食管肌層，與開胸手術方向相反。

1.2.3 術后處理 術后給予靜脈營養，于術后5d開始進食流質并逐漸過渡到正常飲食，如有黏膜破損術后進食流質延遲至7d。

1.2.4 觀察指標 （1）食管功能狀態：術前和術后6個月分別用CT測量食管最寬處直徑、食管動力檢測儀測量食管下段括約肌壓力（LESP）、食管末端pH值。（2）手術及術后情況：包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術中及術后并發癥發生情況。（3）療效：根據術后吞咽狀況評價[1]：術后吞咽困難癥狀完全消失，無任何不適癥狀者為優；偶有吞咽困難，每周≤1次，不影響進食，無需特殊處理者為良；間斷出現吞咽困難，每周＞1次，發作時需調整飲食者為中；術后癥狀短期內改善，但2個月后癥狀復發，仍有嚴重的吞咽困難，僅能進食流質者為差。有效率=［（優+良+中）÷總例數］×100%[2]。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 39例患者均手術成功，無嚴重手術并發癥和死亡病例。開胸組有5例（31.3%）、胸腔鏡組有6例（26.1%）術中發生食管黏膜破裂，兩組患者術中食管黏膜破裂發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.124，P=0.724）。對于破裂的食管黏膜術中均用4-0滑線縫合。

2.2 兩組患者手術前后食管功能狀態比較 見表1。

表1 兩組患者手術前后食管功能狀態比較

由表1可見，兩組患者術后食管直徑、LESP、食管末端pH值均較術前有明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者之間上述指標術前、術后比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、出血量、住院時間、住院費用比較

由表2可見，胸腔鏡組術中出血量和術后住院時間上均明顯少于開胸組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05），兩組患者手術時間和住院費用比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者療效及并發癥比較 術后隨訪1年，開胸組1例于術后9個月復發，胸腔鏡組2例分別于術后2、3個月復發。兩組患者的療效、術中及術后并發癥發生情況 見表3。

由表3可見，開胸組和胸腔鏡組術后有效率和肺部感染發生率的差異無統計學意義（均P＞0.05），但胸腔鏡組術后食管反流發生率明顯低于開胸組，差異有統計學意義（χ2=4.66，P＜0.05）。

表3 兩組患者術后療效及并發癥比較［例（%）］

3 討論

賁門失弛緩癥主要表現為吞咽過程中食管下段括約肌不能有效松弛且食管蠕動減弱或消失而出現的吞咽困難，其發病機制尚不清楚，發病率為1.9%～5.5%[3]。在目前常用的賁門失馳緩癥的治療方法中，藥物治療效果往往欠佳，球囊擴張雖然創傷小，但操作過程中易發生穿孔，遠期效果差，并可造成賁門肌層纖維化，只有手術治療的療效已被大多數學者公認為最佳。

回顧本院施行開胸與胸腔鏡下改良Heller手術治療賁門失弛緩癥的經驗，筆者有以下體會：（1）胸腔鏡手術創傷小，手術瘢痕小，與開放手術比較體表較為美觀，患者更易接受。（2）胸腔鏡下手術較安全，只要無全麻禁忌且能耐受單肺通氣者均為手術指征，但胸膜粘連的患者不適合。與開胸手術比較，我們在剛開展胸腔鏡手術時手術時間相對較長，但技術熟練后與開胸手術并無明顯差別。胸腔鏡下操作精細，出血量較開胸手術少，術中食管黏膜破裂發生率可能更低些。（3）由于胸腔鏡手術創傷小，術后患者恢復快，故術后住院時間較開胸手術縮短，而住院費用與開胸手術并無明顯差異。（4）胸腔鏡下手術術后并發癥少。主要并發癥為食管反流及肺部感染，本文兩組發生并發癥的患者均經對癥治療后好轉，無一例術后發生食管破裂；與開胸組比較，胸腔鏡組食管反流發生率較低。筆者認為胸腔鏡組食管反流發生率較低可能與手術操作精細、肌層剝離范圍更精確有關，而開胸手術肌層剝離范圍及肌肉組織損傷較大，從而使術后反流發生率增加。并且開胸手術切口大，胸壁肌肉組織損傷大，術后患者創口疼痛較劇烈，對呼吸功能影響也較大，并影響患者咳嗽排痰，故肺部感染發生率可能較高。（5）改良Heller手術不破壞食管抗反流結構如胃膈韌帶，術后不易發生反流，一般不需加做抗反流手術[4]。Pellegrini等[5]報道胃壁肌層切開范圍超過2cm則術后反流發生率為100%。（6）手術治療效果良好。本文兩組患者術后食管直徑、LESP及食管末端pH值均明顯改善，癥狀緩解，手術有效率比較差異無統計學意義；本文復發3例患者術前均曾行球囊擴張治療，球囊擴張可造成賁門肌層纖維化而影響手術效果。Vela[6]認為，與術前未行擴張治療的患者相比，擴張治療失敗或復發的患者，再行肌層切開手術治療的成功率較低。

雖然開胸手術和胸腔鏡下手術療效差異無統計學意義，但胸腔鏡下手術并發癥少，患者住院時間短、恢復快，因此對早期患者筆者傾向于采用胸腔鏡下手術。但對于胸腔廣泛粘連的患者，筆者建議開胸手術為宜。對術后復發而再次出現吞咽困難的患者，可考慮行內鏡下球囊擴張治療。如球囊擴張治療失敗，仍可考慮再次手術[7]。另外，改良Heller手術效果可能受患者年齡、病程、食管擴張程度或S型食管、術前的非手術治療（如平滑肌松弛劑治療、球囊擴張等）、LESP靜止時基線壓力等影響[8]。

綜上所述，賁門失弛緩癥的治療目的是改善吞咽困難及食管排空不良，減輕癥狀，而不是糾正食管潛在的功能障礙[9]。改良Heller手術治療賁門失弛緩癥安全、有效，而胸腔鏡下改良Heller手術相比開胸手術，有住院時間短、術中出血量少、并發癥少、手術瘢痕小、患者恢復快等優點，更易于被患者所接受。隨著胸腔鏡技術的日益完善，胸腔鏡改良Heller手術已成為賁門失弛緩癥手術治療的發展方向和趨勢，值得有條件的醫院推廣。

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Comparison of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia

MENG Xiaopeng，ZHENG Guoping，ZHANG Liuya，et al.
Department of Thoracic Surgery，Shaoxing Second Hospital,Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for esophageal sachalasia.Methods Thirty-nine patients with esophageal achalasia underwent curative Heller myotomy,including 16 patients were treated by conventional Heller myotomy(conventional group)and 23 patients by thoracoscopic Heller myotomy (thoracoscopy group).Clinical data was reviewed and compared between two groups. Results All operations were successful and no esophageal perforation were reported in both groups.The effective rates of conventional and thoracoscopy groups were 93.8%and 91.3%,respectively.There were significant improvement in esophageal diameter，low esophageal sphincter pressure(LESP)and average pH of distal esophagus after treatment in both groups(P＜0.05).The intraoperative bleeding volume and postoperative length of hospital stay in thoracoscope group were less than those in conventional group (P＜0.05).There were no statistical difference was found among the two groups in terms of operative time and the hospitalization expenses(P＞0.05).There were no significant difference in effective rate and pulmonary infection between two groups(P＞0.05).The rate of esophageal reflux in thoracoscope group was lower than that in conventional group(P＜0.05). Conclusion Heller myotomy is safe and feasible in treatment of esophageal achalasia.Thoracoscopic Heller myotomy has less invasiveness and shorter length of hospital stay than conventional Heller myotomy.

Achalasia Thoracoscope Heller myotomy

2014-09-18）

（本文編輯：楊麗）

312000 紹興第二醫院胸外科

孟小鵬，E-mail：drmxp1128@163.com