采用左乳內動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術10例

楊明烽 樓楊勇 呂小輝 陳立軍

采用左乳內動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術10例

楊明烽 樓楊勇 呂小輝 陳立軍

冠狀動脈旁路移植術治療冠心病效果良好，可重建缺血心肌血供，緩解患者癥狀、延長患者壽命。目前冠狀動脈旁路移植術治療多支冠狀動脈病變時，多采用左乳內動脈帶蒂吻合于前降支，余使用大隱靜脈橋重建冠狀動脈血運的手術方案。為進一步提高手術效果，我科在臺灣臺中榮民總醫院心臟外科團隊支持下，開展了采用左乳內動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術，現將初步經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科2013年6月至2014年6月共進行擇期左乳內動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈冠狀動脈旁路移植術10例。其中男8例，女2例，年齡47～69歲（61.0±8.2）歲。手術患者的一般資料見表1。

表1 手術患者的一般資料

1.2 手術方法 采用胸部正中切口，左乳內動脈帶蒂法獲取，同時應用Reyes技術取非利手橈動脈[1]。術前進行術側前臂Allen試驗并確認為陰性，沿著肱橈肌內側緣作一弧形切口，切開深筋膜后，即盡量不用電刀以避免熱損傷，嚴格采用不接觸（no touch）技術獲取橈動脈，由遠至近暴露橈動脈視情況最長至發出橈側返動脈，分支血管采用鈦夾夾閉后剪斷，伴行靜脈一并取下。用預配的肝素、尼莫地平0.9%氯化鈉溶液經鈍頭針沖洗并適度擴張橈動脈橋并檢查、測量、浸泡。嚴密止血后，術野留置負壓引流，分皮下組織和皮膚兩層關閉前臂切口。

根據術前冠狀動脈造影及術中探查結果構建“T”形組合動脈橋，將左乳內動脈遠端端側吻合于橈動脈適當部位。非體外循環心臟跳動下，采用Octopus Evolution心臟穩定器相對固定吻合區域，將橈動脈近端端側吻合于前降支，視情況將橈動脈橋遠段序貫吻合于對角支、鈍緣支、左室后支和后降支。每個吻合口構建完和全部吻合操作完成后皆用Medi-Stim Butterfly流量計監測。

2 結果

2.1 手術結果 全組皆成功在非體外循環心臟跳動下完成手術，手術時間212～435（298±52）min。橈動脈橋近端皆吻合于前降支，遠段吻合口1個者2例，2個者4例，3個者3例，4個者1例。橋血管流量測定均通暢，左乳內動脈流量為25.1～38.5（34.2±8.1）ml/min，搏動指數為1.7～2.9（2.1±0.6）。

2.2 圍術期情況 本組患者住院14～29（19.2±6.1）d康復出院。無再次開胸止血、圍術期心肌梗死、嚴重切口感染等并發癥，除1例訴手背虎口區麻木外，無手部缺血等取橈動脈相關并發癥。

2.3 隨訪結果 出院后規律門診隨訪≥3個月，患者除抗血小板藥、調脂藥等藥物外，口服地爾硫卓片以防止動脈橋痙攣，生活質量良好，無心絞痛等不適，其中4例已復查冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影術（CTA），見橋血管各吻合口通暢，典型表現見圖1。

圖1 例3患者術后復查冠狀動脈CTA所見（各箭頭從左往右依次示各吻合口通暢，橈動脈近端與前降支，左乳內動脈與橈動脈，橈動脈遠段與鈍緣支，橈動脈遠端與后降支）

3 討論

冠狀動脈旁路移植術經過半個世紀的發展，提高血管橋的遠期通暢率的重要性日益受到重視。目前，在再狹窄率更低的藥物洗脫支架大范圍應用的背景下，大隱靜脈橋10年通暢率約50%～60%的弊端日益凸顯[2]，故提出全動脈化冠狀動脈旁路移植術的概念。除性能優異的原位左乳內動脈動脈橋應優先應用外，如何選擇和應用第二動脈橋的問題仍值得探討[2]。應用右側乳內動脈有胸骨缺血而愈合不良的風險，胃網膜右動脈則有需另外開腹等缺點，故橈動脈更受青睞[3-5]。橈動脈管腔大小適宜，獲取方便，必要時可雙側應用。除通暢率更高外，與大隱靜脈橋相比的另一優勢是，避免下肢切口，更適合患者早期下床，主要缺點是易痙攣，吻合技術要求更高[6]。在應用橈動脈的方法上，常見方法為以下兩種。一為將其一端吻合于升主動脈，另一端吻合于靶血管[7]。此法使橈動脈直接暴露于主動脈的血流高壓中，而橈動脈為二級分支動脈，可導致橈動脈橋痙攣、閉塞。故另一方法為，將橈動脈吻合于左乳內動脈形成“Y”形復合橋[8]，同時避免了主動脈操作，降低了栓塞風險。

臺灣臺中榮民總醫院心臟外科在探索全動脈化行冠狀動脈旁路移植術上取得了豐富的經驗，其在2000年開始即常規采用左乳內動脈-橈動脈“T”形組合橋這一術式[9]。并通過長期隨訪驗證了此術式的合理性和優越性。在其支持下，我們初步開展了此術式，并總結其技術要點。

術前應細致分析患者的冠狀動脈病變情況，合理設定靶血管吻合點，以達到合理分配血流并完全再血管化的目標。獲取左乳內動脈和橈動脈操作應細致，避免損傷，因橈動脈相對延長了左乳內動脈，若左乳內動脈遠端細小，可適當剪除。左乳內動脈和橈動脈吻合時，應部位合適，吻合口應適當偏大，以確保血流充足。橈動脈序貫吻合時，應每完成一處，即用流量計檢驗，確保每處吻合口質量良好。

根據我們的初步經驗，總體認為此術式可對病變廣泛累及前降支、旋支、右冠狀動脈的病例作全動脈化的完全再血管化治療，但外科技術要求頗高。同時僅通過左乳內動脈供應所有橋血管血流，對需作較多序貫吻合口的病例是否會發生血流量供應不足的情況要引起足夠重視，在隨訪中重點關注；一旦發生左乳內動脈的損傷、痙攣或慢性閉塞，后果將是災難性的；左乳內動脈通過橈動脈再連接至前降支，可能導致經典的左乳內動脈吻合于前降支這一方案的優勢喪失。

綜上所述，采用左乳內動脈-橈動脈“T”形組合橋行全動脈化冠狀動脈旁路移植術，具有一定新穎性，可達到理論上的全動脈化完全重建冠狀動脈血供的目標，其遠期療效尚待進一步的循證醫學研究。

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2014-10-17）

（本文編輯：楊麗）

322100 東陽市人民醫院心臟外科

陳立軍，E-mail：710627419@qq.com