原發性骨髓纖維化伴上消化道大出血1例

向華 施莉 楊慶 杜蓓莉 韋煒 吳珍萍

●病例報告

原發性骨髓纖維化伴上消化道大出血1例

向華 施莉 楊慶 杜蓓莉 韋煒 吳珍萍

患者男，75歲。因嘔血、黑便1d入院。患者1d前無明顯誘因下出現嘔血、黑便，嘔血4～5次，每次約100ml暗紅色血液，混合少量胃內容物，解糊狀黑便2次，量約1 000ml，送至我院急診科，給予抑酸、止血、輸血及輸液治療后收住消化內科。患者有高血壓病史10余年，最高血壓不詳，現一直規律口服苯磺酸氨氯地平片5mg/d控制血壓，平素血壓控制尚穩定。體格檢查：體溫36.8℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓95/55mmHg；神志清，精神軟，貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大；胸骨無壓痛，心肺無異常；腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下緣位于臍下4指，質硬，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音活躍；雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：血白細胞（WBC）39.5×109/L，嗜中性粒細胞計數34.4×109/L，Hb 79g/L,紅細胞平均體積92fl，紅細胞平均血紅蛋白含量28.4pg，PLT 250×109/L,網織紅細胞計數2.5%。凝血功能正常，糞便隱血強陽性。肝腎功能：白蛋白 26.8g/L，球蛋白 15.1 g/L，TBil 18.9μmol/L，ALT40U/L，AST30U/L，肌酐83.4μmol/L，GGT 15.8 U/L，LDH 378 U/L。血沉85mm/h，鐵蛋白298.3ng/ml。肝炎病毒學指標、自身免疫性肝病指標及免疫球蛋白均陰性。心臟彩超提示：左心房增大。B超檢查提示：肝實質彌漫性病變，脾重度腫大，腹水，門靜脈內徑增寬，下腔靜脈未見明顯擴張。腹部增強CT提示：（1）彌漫性肝病變，脾重度腫大；（2）門靜脈直徑增寬；（3）腹腔積液；（4）脾包膜下異常密度，考慮脾梗死可能。胃鏡檢查提示食管胃底靜脈重度曲張，食管曲張靜脈紅色征陽性。結合臨床及各項輔助檢查結果診斷為上消化道大出血、門靜脈高壓癥、食管胃底曲張靜脈破裂。進一步作骨髓常規檢查提示：有核細胞量增多，全片共見8個巨核細胞。血涂片：可見幼稚細胞（圖1），易見淚滴形紅細胞（圖2）。骨髓活檢提示：骨髓纖維組織廣泛增生，巨核細胞易見，骨小梁增多、增寬，考慮骨髓增殖性腫瘤，網狀纖維染色陽性（圖3）。BCR-ABL融合基因陰性。JAK2 V617F 70%突變。結合各項檢查及JAK2突變結果診斷為原發性骨髓纖維化。給予患者禁食、禁水、抑酸、止血、降低門靜脈壓力、輸注血漿、補充凝血因子及支持補液等治療后，患者嘔血、黑便消失。1周后復查血WBC 28.6×109/L，嗜中性粒細胞計數22.7×109/L，Hb 91g/L,平均紅細胞體積95fl，平均紅細胞血紅蛋白含量29.5pg，PLT 172×109/L。凝血功能、肝纖維化指標正常，糞便隱血陰性。肝腎功能：白蛋白29.3g/l，球蛋白16.7 g/l，TBil 35μmol/L，ALT 11U/L，AST 14U/L，肌酐78.5 μmol/L，GGT 14 U/L，LDH 356 U/L。血沉78mm/h。患者后轉入我院血液科，給予沙利度胺片+強的松片治療后病情好轉，出院后繼續規律服藥治療，并定期門診隨訪，檢測血常規及骨髓常規等指標。病特征[1]。血涂片可見異形紅細胞、淚滴狀紅細胞，并出現幼稚紅、粒細胞，骨髓涂片表現不典型，確診依賴骨髓活檢。部分患者細胞遺傳學檢查可發現異常染色體，最常見為13號和20號染色體長臂片段消失，無Ph染色體[2]。患者B超、腹部增強CT檢查提示脾重度腫大和腹腔積液，門靜脈直徑增寬。胃鏡檢查提示食管胃底靜脈重度曲張，食管曲張靜脈紅色征陽性，提示患者為門靜脈高壓癥、食管胃底曲張靜脈破裂導致的上消化道大出血。國內外文獻中，原發性骨髓纖維化并發門靜脈高壓導致上消化道大出血癥狀就診的病例報道較少。骨髓纖維化并發門靜脈高壓癥的原因可能有[3]：（1）骨髓彌漫性纖維組織增生，常伴髓外造血，主要在脾，繼發脾腫大，脾回流至門靜脈血流增多及流速加快，導致高動力循環狀態；（2）肝臟的髓外造血主要發生在肝竇內，肝內組織纖維化增生，導致肝竇內壓力增高，肝內血管順應性下降，門靜脈阻力增加。該患者腹部CT檢查未發現肝臟包膜呈鋸齒狀改變，肝裂增寬，肝臟體積縮小等肝硬化的典型特征，同時多次化驗檢查提示凝血酶原時間、球蛋白、肝纖維化指標均正常，WBC及PLT均明顯升高也不

圖1 血涂片可見幼稚細胞

圖2 血涂片可見大量淚滴形紅細胞

圖3 骨髓活檢可見纖維組織廣泛增生

討論 原發性骨髓纖維化為造血干細胞異常所致的慢性骨髓增生性疾病，病理上提示骨髓彌漫性纖維組織增生，常伴髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴結等器官。起病隱匿，臨床癥狀不明顯，巨脾是本支持肝硬化脾功能亢進。故骨髓纖維化繼發的門靜脈高壓與肝硬化繼發的門靜脈高壓應予區別。

異基因造血干細胞移植是目前唯一能治愈原發性骨髓纖維化的方法，但本例患者年齡較大已不適宜，目前主要給予藥物治療改善癥狀為主。但患者總體預后仍較差，病情可能繼續發展，再次并發門靜脈高壓大出血、失血性休克甚至死亡。

[1] Srdan H.Ruxolitinib:the first agent approved for myelofibrosis[J].Clinicaladvancesin hematology and oncology, 2012,10(2):111-113.

[2] Claire N,Harrison A.JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis[J].The New England journalofmedicine,2012,366(9):787-798.

[3] Stephanie A,Ruben A,Jamile M,et al. Clinicaland laboratory features of myelofibrosis and limitations of current therapies[J].Clinicaladvances in hematology and oncology,2011,9(22):1-16.

2014-04-30）（本文編輯：李媚）

321000 金華市人民醫院消化內科