高通量透析對維持性血液透析患者慢性并發癥的影響

楊春琴 翁明祥 黃敏

高通量透析對維持性血液透析患者慢性并發癥的影響

楊春琴 翁明祥 黃敏

目的 探討高通量透析對維持性血液透析患者慢性并發癥的影響。方法 自身對照研究35例穩定的維持性血液透析患者由低通量透析改為高通量透析1年時的臨床資料，觀察并比較Hb、血清白蛋白、超敏C反應蛋白、血磷、甲狀旁腺激素水平，血壓、降壓藥物使用種類變化。 結果 改高通量透析1年后患者Hb水平由（92.4±12.5）g/L升至（111.6±11.2）g/L（P＜0.05），血清白蛋白由（36.1±2.5）g/L升至（39.5±2.8）g/L（P＜0.05），超敏C反應蛋白由（8.51±1.42）mg/L降至（6.31±2.11）mg/L（P＜0.05），血磷由（2.18±0.36）mmol/L下降到（1.72±0.32）mmol/L（P＜0.05），甲狀旁腺激素由（420.5±130.1）pg/ml下降到（210.5±108.2）pg/ml（P＜0.05），透析前收縮壓由原來（155.8±10.4）mmHg降為（140.3±10.2）mmHg（P＜0.05），舒張壓由原來（92.8±6.9）mmHg降為（83.2±4.2）mmHg（P＜0.05），使用降壓藥種類由（3.3±1.2）種降為（1.8±1.4）種（P＜0.05）。結論 高通量透析較低通量透析可以更好地糾正透析患者腎性貧血、改善其營養狀況、微炎癥狀態、增加磷、甲狀旁腺激素清除，對頑固性高血壓有較好控制作用，從而減少長期透析所致的各種并發癥，提高患者生存質量及存活率。

維持性血液透析 高通量透析 慢性并發癥

隨著透析技術的進步，尿毒癥維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者預期壽命不斷延長，生活質量顯著提高[1-2]。但是MHD患者的病死率仍然高達14%～26%[3]，比正常人群高數十倍。傳統的低通量透析主要是清除患者血液中的小分子毒素，如尿素和肌酐，不能清除B2-MG等中分子毒素，而中、大分子毒素已被證實是引起尿毒癥癥狀與并發癥的重要因素。高通量透析是用高通量血液濾器在容量控制的透析機上進行常規血液透析的一項技術，由于所采用的生物膜孔徑較大，對中分子物質的清除能力明顯提高。然而開展高通量透析需要超純水設備，成本相對較高，基層醫院由于MHD患者人數相對較少，醫院投入不足，開展高通量透析的單位并不多。我院血液透析中心借助與費森公司合作的平臺于2011年引進德國Auer雙極反滲水處理設備，開展了高通量透析。本研究采用自身對照研究，探討穩定的MHD患者由低通量透析改為高通量透析1年時臨床資料的變化，觀察高通量透析對MHD患者Hb、白蛋白、超敏C反應蛋白、血磷、甲狀旁腺激素及血壓的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年5月至2013年12月在我院血液透析中心治療的穩定MHD患者35例，男19例，女16例，年齡30～74歲，平均（52.6±21.20）歲。原發病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，慢性間質性腎炎2例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎1例。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）低通量血液透析時間1年以上，干體重穩定；（3）每周透析3次，每次4h；（4）永久性、穩定的血管通路，血流量達250ml/min以上。排除標準：嚴重心力衰竭，近期有活動性出血，過去1個月內有輸血史或因感染應用抗生素，合并惡性腫瘤、肝硬化。

1.2 方法 采用自身對照研究，比較由常規低通量透析改為高通量透析1年時各項觀察指標的變化情況。所有患者在改用高通量透析之前均使用Fresenius生產的F7HPS低通量透析器，膜材料為聚砜膜，膜表面積1.8m2，超濾系數5.5ml（/h·mmHg）。改做高通量透析后使用FreseniusFX-class系列的FX80高通量透析器，材料為Helixone，膜面積為1.8m2，超濾系數46ml（/h·mmHg）；透析液A液為康盛制藥廠生產的桶裝濃縮液，B液為Fresenius生產的Bibag(聯機透析干粉)，按比例稀釋的透析液通過透析機后細菌過濾器純化，透析機均為德國Fresenous公司4008s容量控制透析機；試驗前后透析液流量、血管通路、血流量、使用的抗凝劑種類及劑量、透析時間保持不變。透析液流量為500ml/min；透析通路均為自體動靜脈內瘺，血流量為300ml/min，采用立邁青抗凝，透析3次/周，4h/次，觀察時間為1年。

1.3 觀察指標 所有患者在低通量透析（0月)及改用高通量透析治療1年時分別于每周第1次透析前采集空腹血標本，測定Hb、血清白蛋白、血磷、甲狀旁腺激素水平，同時記錄血壓變化、降壓藥物使用情況。

1.4 統計學處理 采用SAS9.0統計軟件，計量資料以表示，高通量透析前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 高通量透析前后Hb、血清白蛋白、超敏C反應蛋白水平的變化 35例MHD患者由低通量透析改為高通量透析1年時Hb、血清白蛋白水平高于低通量透析（0月）的Hb水平（P＜0.05），超敏C反應蛋白水平低于低通量透析（0月）（P＜0.05），詳見表1。

2.2 高通量透析前后血磷、甲狀旁腺激素水平的變化35例MHD患者改為高通量透析1年時血磷、甲狀旁腺激素水平低于低通量透析（0月）（P＜0.05），詳見表2。

表1 高通量透析前后Hb、血清白蛋白、超敏C反應蛋白水平的變化

表2 高通量透析前后血磷、甲狀旁腺激素濃度變化

2.3 高通量透析前后血壓的變化 35例MHD患者改為高通量透析1年時透析前收縮壓、透析前舒張壓水平低于低通量透析（0月）的血壓水平（P＜0.05），使用降壓藥種類明顯減少（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

我院開展血液透析項目已有24年的歷史，經歷了醋酸鹽血液透析、碳酸氫鹽血液透析及近4年的高通量血液透析歷程。隨著透析領域的科技發展，透析患者的生存率與生存質量均有明顯的提高，尤其是高通量透析的優勢更為顯現，體現有以下幾點。

本研究提示高通量透析治療1年后患者Hb、血清白蛋白水平較低通量透析升高，超敏C反應蛋白明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。腎性貧血及營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征是MHD患者普遍存在的問題，顯著增加透析患者的住院率和病死率。達到理想且穩定的Hb目標值、改善透析患者的營養狀態、微炎癥狀態可以顯著減少心腦血管疾病發生的風險，從而提高透析患者長期生存率及生活質量。促紅細胞生成素（EPO）缺乏是MHD患者貧血的主要原因，但營養不良、微炎癥狀態、鐵代謝失衡、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、中大分子毒素體內潴留等可導致EPO反應低下、Hb不達標。高通量血液透析改善腎性貧血、營養不良、微炎癥狀態可能機制為：（1）開展高通量透析后透析用水水質的改善。因高通量透析器膜孔徑較大，透析中有透析液反超的風險，故開展高通量血液透析必須使用超純透析液。我院在開展高通量透析時引進了德國Auer雙極反滲水處理設備、所有透析機后安裝了細菌濾過器，透析液使用高品質原裝A液及Bibag干粉，無需人工配置透析液，避免內毒素污染環節。文獻報道使用超純透析液可以增加MHD患者對EPO的敏感度、改善透析患者的營養狀態、明顯降低和改善透析患者的微炎癥狀態[4]。（2）高通量透析可以改善MHD患者體內鐵代謝狀態[5]。血清鐵調素是體內鐵代謝負性調節因子，血清鐵調素表達增多抑制腸道鐵吸收和鐵從巨噬細胞中的釋放，使血液循環中的鐵含量減少而導致功能性缺鐵，血清鐵調素表達下降鐵從單核巨噬細胞中釋放加快[6]。MHD的微炎癥狀態激活網狀內皮系統，巨噬細胞加快清除循環中抗體或免疫復合物包裹的紅細胞，紅細胞壽命縮短[7]。同時，炎癥因子還促進鐵調素表達，加重MHD患者鐵代謝紊亂，加重腎性貧血。（3）高通量透析清除MHD患者體內紅細胞生成的抑制物質，如PTH、磷及各種胺類等，這些物質抑制骨髓紅系的分化，降低EPO的療效，影響紅細胞生成，增加紅細胞破壞等。低通量透析器雖然能較好的清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，但對PTH、β2-MG等的清除效果差。高通量透析可通過彌散、對流和吸附3種方式清除溶質，且透析膜孔徑大、通透性高、對溶質吸附力強，可以有效清除中大分子毒素。（4）高通量透析清除炎癥因子，減少其對EPO合成的抑制及抵抗作用，提高EPO療效而改善貧血。因此，高通量透析能夠更好的改善維持性血液透析患者的營養狀況、微炎癥狀態、提高EPO療效而改善貧血。

慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）是由慢性腎臟病導致的礦物質及骨代謝異常綜合征，臨床上具有以下一種或多種表現：鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常；骨轉化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常；血管或其他軟組織鈣化。CKD-MBD是一種全身性疾病，該病的起始、進展和惡化與磷代謝異常密切相關[8]。MHD患者由于腎臟對磷濾過下降，出現血磷升高，高磷血癥又促使骨吸收增加，磷從骨骼釋放到細胞外液，還與飲食中攝入、活性維生素D應用促進腸道對磷的吸收有關。2012年的DOPPS研究顯示我國MHD患者高磷血癥患病率為57.4%，控制達標率僅38.5%，與歐美國家相比還有較大差距[9]。高磷血癥長期得不到控制除了導致繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質、骨代謝異常以外，還是引起心臟瓣膜、血管及軟組織鈣化的始動因素，是MHD患者死亡的獨立危險因素。CKD患者血清磷每升高1mg/dl，全因死亡風險增加18%，心血管的死亡風險增加10%[10]。控制高磷血癥是治療CKDMBD的關鍵，高磷血癥的治療方法包括控制飲食中磷的攝入、磷結合劑的使用、充分透析。然而，大部分血液透析患者都不能單靠低磷飲食來控制高磷血癥，傳統含鈣磷結合劑可以有效降低血磷水平，但是有引起高鈣血癥的風險，使得血管鈣化，增加心血管疾病發病率[11]。不含鈣不含鋁的磷結合劑如司維拉姆、碳酸鑭價格昂貴，銷售渠道也不廣泛，其應用受到限制。高通量透析是否能增加血磷的清除目前尚有爭議，李敏芝等[12]研究發現高通量透析較低通量透析更加有效地清除血磷。本組患者由低通量透析轉換高通量透析1年時血磷及甲狀旁腺激素水平明顯下降，同時有效地減輕患者頑固性皮膚瘙癢、骨痛、肌肉疼痛等癥狀。故對于MHD患者骨礦物質代謝紊亂的長遠療效來說，高通量透析器會明顯優于低通量透析器。

MHD患者大多數伴隨有高血壓，并且是心腦血管疾病發生、發展及死亡的高危因素。本研究發現患者由低通量透析轉換高通量透析1年時收縮壓、舒張壓水平較低通量透析明顯降低，使用降壓藥物種類減少，差異有統計學意義（均P＜0.05）。臨床觀察到大部分MHD患者通過控制飲食中水鈉攝入、充分透析、超濾脫水至干體重，合理使用降壓藥物，血壓可以得到有效控制，但仍有10%～20%的患者即使充分透析，干體重達標血壓也得不到有效控制。目前認為影響MHD患者血壓水平的因素除了與容量超負荷有關外，還與MHD患者內皮功能下降、交感神經系統激活、腎素－血管緊張素－醛固酮系統活化、一氧化氮不足和內皮素過多等有關[13]。腎素、內皮素、血管緊張素Ⅱ等均為中分子毒素，低通量透析利用超濾和滲透及溶質彌散作用，對小分子毒素清除及水分超濾好，但對中分子毒素清除差。高通量透析器由于具有較薄的膜厚度及多孔性，且孔徑大，減少了對彌散及對流傳遞的阻力，能增加清除中、大分子毒素，可充分地清除上述縮血管物質，有利于高血壓的控制。

綜上所述，高通量透析與常規低通量透析相比可以更好的提高患者的營養狀態，改善患者的貧血及微炎癥狀況、更有效的降低血磷，對低通量透析無法清除的甲狀旁腺激素有較好的清除效果，更好的控制血壓，從而提高患者的生存質量及降低病死率。本研究樣本量較小，觀察時間較短，還需要進行大樣本、多中心隨機對照的前瞻性研究進一步證實。

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Effect of high-flux hemodialysis on chronic complications in patients with maintenance hemodialysis

YANG Chunqin，WENG Mingxiang,HUANG Min.Hemodialysis Center,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of high-flux hemodialysis on chronic complications in patients with maintenance hemodialysis. Methods Thirty five patients with maintenance hemodialysis changed from low flux dialysis to high flux dialysis.One year after the dialysis mode change,the hemoglobin,serum albumin,hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP) and blood phosphorus,parathyroid hormone levels,blood pressure,types of antihypertensive drugs use were documented and compared with those before change. Results One year after dialysis mode change,the hemoglobin levels were increased from (92.4±12.5)g/L to(111.6±11.2)g/L,serum albumin from(36.1±2.5)g/L to(39.5±2.8)g/L,hs-CRP levels were decreased from(8.51±1.42)mg/L to(6.31±2.11)/mg/L,blood phosphorus from(2.18±0.36)mmol/L fell to(1.72±0.32)mmol/L,parathyroid hormone from (420.5±130.1)pg/ml to (210.5±108.2)pg/ml;the systolic blood pressure decrease from(155.8±10.4) mmHg to(140.3±10.2)mmHg,diastolic blood pressure from(92.8±6.9)mmHg to(83.2±4.2)mmHg,the types of antihypertensive drugs from (3.3±1.2)to (1.8±1.4)(all P＜0.05). Conclusion High-flux hemodialysis can reduce or improve the chronic complications in patients with long-term maintenance hemodialysis.

Maintenance hemodialysis High-flux hemodialysis Chronic complications

2015-03-27）

（本文編輯：嚴瑋雯）

324000 衢州市人民醫院血透中心

楊春琴，E-mail：qzycq@sina.com