關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療晚期踝關節炎療效觀察

蘇忠良 阮國模 楊杰 鄭元波 魯建作

關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療晚期踝關節炎療效觀察

蘇忠良 阮國模 楊杰 鄭元波 魯建作

目的鉬探討關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療晚期踝關節炎的臨床療效。方法鉬2010年4月至2014年4月，采用關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療晚期踝關節炎患者20例。觀察手術時間、踝關節的融合時間、關節融合率、術中及術后并發癥，比較分析術前及末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、AOFAS踝-后足功能評分。 結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間（26.3±7.4）個月。手術時間（109.4±22.6）min，均獲得骨性融合，平均融合時間（10.3±2.1）周。僅1例患者發生1枚螺釘斷裂，給予石膏固定后獲得骨性融合。所有患者均未出現神經血管損傷、創口感染等并發癥。術前及末次隨訪VAS評分分別為（5.80±1.67）、（1.70±1.03）分，差異有統計學意義（P=0.000）。術前及末次隨訪AOFAS評分分別為（54.55±7.02）、（78.95±5.59）分，差異有統計學意義（P=0.000）。 結論 關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療晚期踝關節炎具有創傷小，并發癥少，融合時間短，功能恢復好等優點。對于踝部無嚴重畸形的患者，該方法具有一定優勢。

關節鏡 微創 踝關節炎 關節融合術

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of arthroscopic arthrodesis with three screws for severe ankle arthritis. Methods Twenty patients with severe ankle arthritis were treated with arthroscopic ankle arthrodesis from April 2010 to April 2014.Data of operating time,time to fusion,rate of fusion,intraoperative and postoperative complications,VAS scores and AOFAS scores before and at last follow up were collected. Results Patients were followed up for 26.3±7.4 months.All cases obtained bony fusion of the ankle with a fusion rate of 100.0%.The time to fusion was 10.3±2.1 weeks.The screw was broken in one case,and bony fusion was obtained after plastered.There was no injury of nerve and vessel,no wound infection in this study. The VAS scores were decreased from 5.80±1.67 before operation to 1.70±1.03 at the last follow-up（P=0.000）.The AOFAS scores were increased from 54.55±7.02 before operation to 78.95±5.59 at the last follow-up（P=0.000）. Conclusion Arthroscopic ankle arthrodesis would be the first choice for patients with severe ankle arthritis and limited angular deformities.

目前對于保守治療無效的晚期踝關節炎，踝關節融合術仍是一種有效的治療選擇[1]。傳統的開放手術存在創傷大、關節融合時間長等缺點。為此我們近年來對保守治療無效的嚴重晚期踝關節炎患者行關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術，取得良好效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年4月至2014年4月，我院施行關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療嚴重晚期踝關節炎患者20例，其中男12例，女8例；年齡31～72歲，平均44.3歲；創傷性關節炎6例，骨關節炎10例，類風濕關節炎4例；均為單側病變，Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級；均有明顯的行走疼痛，影響正常生活；X線片上無明顯的骨質缺損，內踝關節外翻畸形均＜15°。

1.2 手術方法 使用Smith&Nephew公司生產的4mm、30°關節鏡。患者仰臥位，跟骨骨釘牽引保持踝關節間隙。取前內側和前外側入路。使用電動刨刀清除滑膜組織和纖維瘢痕組織，球形磨削器及刮匙去除骨贅、軟骨面及軟骨下骨至新鮮松質骨裸露。撤下關節鏡。調整骨釘牽引保持踝關節于背屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°位，并保持距骨輕度后移[2]。C臂X線機監視下，第1枚導針從脛骨后面內側經融合區進入距骨頭的內側，進針點位于踝關節線上方2cm處緊靠脛后肌腱的內側。第2枚導針從脛骨后面外側經融合區進入距骨頭的外側，進針點位于踝關節線上方2cm處緊靠跟腱的外側。第3枚導針從脛骨前緣指向距骨后突的前方，進針點位于踝關節線上方5cm處的脛骨前緣。各導針位置滿意后，在導針穿入皮膚處做0.7cm縱形皮膚切口，鈍性分離軟組織至脛骨，用骨鉆鉆孔后擰入直徑7.3mm空心螺釘固定，螺釘長55～85mm。縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。手術前后踝關節的X線正側位片見圖1、2。

圖1 1例嚴重晚期踝關節炎術前正側位X線片

圖2 圖1患者術后正側位X線片

1.3 術后處理及觀察項目 術后予抗生素預防感染治療3～5d。術后第1天或第2天復查X線片，第3天開始扶拐患肢不負重行走，2周后拆線，6周后開始部分負重行走。術后第6周開始，每周復查1次X線片直至觀察到骨融合發生。觀察本組患者的手術時間、關節融合時間、關節融合率、術中及術后并發癥，并比較分析術前及末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、美國足踝外科醫師協會 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以表達，術前與末次隨訪時的VAS評分、AOFAS評分比較采用配對t檢驗。

2 結果

本組患者平均手術時間（109.4±22.6）min。所有患者術后均獲得隨訪，平均隨訪時間（26.3±7.4）個月。踝關節平均融合時間（10.3±2.1）周，均獲得骨性融合。術前及末次隨訪平均VAS評分分別為（5.80±1.67）、（1.70±1.03）分，差異有統計學意義（t=14.173，P=0.000）；術前及末次隨訪平均AOFAS評分分別為（54.55±7.02）、（78.95± 5.59）分，差異也有統計學意義（t=-17.290，P=0.000）。本組僅1例患者出現1枚螺釘斷裂，經石膏外固定后獲得骨性融合。所有患者均未出現神經、血管損傷及創口感染等并發癥。

3 討論

1879年Albert報道了首例踝關節融合術[4]，之后該手術得到廣泛應用，手術技術及固定方法不斷更新。我們近4年來采用關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術治療重度晚期踝關節炎患者20例，術后臨床效果滿意，對此筆者有如下體會。

3.1 關節鏡輔助下踝關節融合術的優勢 筆者認為關節鏡輔助下踝關節融合術較傳統手術可縮短手術時間，原因如下：（1）傳統手術需逐層切開，并行外踝截骨，手術完成后需逐層縫合；而關節鏡手術僅需作前內側和前外側各0.7cm的小切口，大大節省了時間。（2）在處理關節面時，傳統手術用骨刀切骨；而關節鏡手術用電動刨削器可以輕松地均勻地清除軟骨和軟骨下骨質，兩者耗時相差不大。（3）如果傳統手術截骨不精確，可造成骨端對位困難，關節融合的角度不理想，需反復調整，可大大延長手術時間。除此之外，更重要的是關節鏡輔助下踝關節融合術可取得更好的療效，其原因有以下幾個方面：（1）關節鏡輔助下踝關節融合術創傷小、視野清晰，對踝關節周圍軟組織干擾少，不破壞局部組織結構和血運，有利于骨性融合[5]，并減少并發癥的發生。（2）采用關節鏡下關節清理，保留了相應各骨的骨性輪廓，使融合處有較大面積的松質骨相接觸，并能良好匹配，進而提高了融合處的穩定性，并為堅強的內固定提供了條件[6]。而傳統開放手術往往需要行水平截骨，距骨和脛骨行水平截骨時，如果截骨不夠精確，會降低距骨和脛骨遠端接觸的穩定性。本組患者采用關節鏡輔助下手術，足部對線的AFOAS得分較高。O′Brien等[7]的研究也表明，開放手術踝關節的融合位置不如關節鏡手術精確。精確的融合位置是術后患肢取得良好功能的關鍵。不管用什么樣的顯露和固定方法，足應當融合于踝關節背屈0°、外翻0°～5°、外旋5°～10°位，并保持距骨輕度后移[2，8]。若將踝關節固定在背伸15°位，就會造成患者行走如木制假腿樣步態和嚴重病廢；如于跖屈位融合，則跖骨頭承重過大，后期可造成尖足、小步跛行步態，并導致前足諸多骨性關節炎[9]。

3.2 注意事項 對于術前沒有明顯的踝關節畸形，經關節鏡下處理后脛骨遠端和距骨頂能很好匹配的患者，筆者主張術后患肢早期部分負重行走以促進骨愈合。周建波等[10]對12例無明顯踝部畸形的患者行經皮空心螺釘加壓固定踝關節融合術，術后6周開始部分負重，也取得了良好的效果。對于脛骨和距骨匹配不夠滿意的患者，早期負重螺釘承受的應力大，有斷釘的風險。本組1例斷釘就屬于這種情況。所以對于脛骨遠端和距骨不能滿意匹配的患者，早期負重要慎重。

雖然關節鏡輔助下踝關節融合術有諸多的優點，但其應用卻有一定的限制。有研究提示如果踝關節的力線不正超過10°到15°，施行關節鏡輔助下踝關節融合術糾正畸形將很困難[11]。有學者認為，存在明顯踝內翻或外翻畸形的患者，更適合開放手術；而那些無明顯畸形，僅需行原位融合術的患者，則更適合關節鏡下手術[12]。

3.3 操作技巧 嚴重晚期踝關節炎患者，踝關節的骨性間隙往往比較狹窄，我們采用跟骨骨釘牽引以擴大關節鏡的操作空間，并在進鏡后首先用磨鉆清除脛骨遠端前唇的骨贅及距骨頂的軟骨與軟骨下骨，使操作空間進一步擴大[5]。然后用刨刀、磨鉆和刮匙徹底清除關節內的滑膜、軟骨和軟骨下骨，直至松質骨裸露。

為了達到堅強的固定，我們采用7.3mm的空心螺釘固定。距骨為不規則骨，且體積有限。為了旋入3枚較粗的螺釘，又使螺釘互不碰撞，需要精確規劃3枚導針的進針點和方向。我們采用在C臂X線機監視下，由主刀手持電鉆并調整導針在矢狀面上的方向，由助手在另一個方向上觀察并提示調整冠狀面上的方向，以確保每枚導針進入理想位置。我們選擇相對容易操作的脛骨遠端后內側至距骨頭內側的導針為第1枚導針，旋入第1枚導針前要注意向外側推開脛骨后肌腱。第2枚導針貼著跟腱的外側緣進入，進針點在踝關節線上方約2cm處，這樣既可遠離腓骨長短肌腱和腓腸神經，減少損傷這些組織的機會，又為第3枚螺釘留出足夠的空間。第3枚導針在冠狀面上位于距骨和脛骨的中部，在矢狀面上從脛骨前緣走向距骨的后方，這樣既可以避免第3枚螺釘與第1、第2枚螺釘碰撞，又使3枚螺釘成三角架樣立體固定，大大提高了固定效果。第3枚導針的進針點不宜太靠近關節面，因為所用的7.3mm空心螺釘的長度最小為55mm，如太靠近關節面進針點到距骨內后方的距離＜55mm，將起不到加壓作用。擰入空心螺釘時要注意螺釘頭不能穿透距骨頭關節面或距下關節面，以免術后發生距舟或距跟關節疼痛。

總之，關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術與傳統開放手術相比具有創傷小，并發癥少，關節融合時間短，患肢功能恢復好等優點。對于踝部無嚴重畸形的晚期踝關節炎患者，關節鏡輔助下三釘內固定踝關節融合術是一種較好的選擇。

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（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Arthroscopic arthrodesis fixed with three screws for severe ankle arthritis

SU Zhongliang,RUAN Guomo,YANG Jie,et al.Department of Orthopedics,the People's Hospital of Wenzhou,Wenzhou 325000,China

Arthroscopy Minimal invasive Ankle arthritis Arthrodesis.

2015-06-01）

325000 溫州市人民醫院骨科