早期免疫腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及預后的影響

唐坎凱 方強

早期免疫腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及預后的影響

唐坎凱 方強

目的鉬探討重癥急性胰腺炎早期免疫腸內營養支持的臨床療效。方法鉬按性別、年齡配伍原則收集104例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，其中免疫營養組（研究組）與標準營養組（對照組），每組各52例，分別于入院時、入院后第7、14天抽取靜脈血，檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TFN）、T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等水平。比較兩組患者治療前后APACHE-Ⅱ評分的變化、首次通便時間、腹痛緩解時間、住院天數。 結果 研究組治療第7、14天的血清ALB、PA和TFN水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；研究組治療第7天CD3、CD4、CD4/CD8比值以及IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對照組，治療第14天CD3和CD4以及IgM和IgA水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；研究組治療第14天APACHE-Ⅱ評分明顯低于對照組，且首次通便時間、腹痛緩解時間及住院天數均明顯短于對照組（均P＜0.05）；研究組第14天并發癥發生率（7.69%）明顯低于對照組（19.23%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 重癥急性胰腺炎患者進行早期免疫腸內營養支持可調節免疫功能，加快病情恢復。

早期腸內營養 重癥急性胰腺炎 免疫功能

重癥急性胰腺炎是由胰腺局部炎癥引起的全身多臟器、系統的炎性反應綜合征，發病機制復雜，病情兇險，病死率較高，是重癥醫學科常見急重癥之一[1]。目前臨床治療主要采取非手術治療的綜合干預，但重癥急性胰腺炎治療周期較長，易出現營養不良、水電解質紊亂等并發癥，且患者多伴有免疫功能降低，易合并全身炎性反應綜合征（systemic inflammation response syndrome, SIRS），影響預后。有研究發現腸內營養中添加谷氨酰胺可加強機體免疫功能，防止腸黏膜屏障功能受損，避免腸內細菌易位，從而降低感染率，減少內毒素血癥，降低炎性因子水平[2]。筆者回顧了2013年1月至2015年1月在我院重癥醫學科進行治療的104例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，探討重癥急性胰腺炎早期免疫腸內營養支持的臨床療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 按性別、年齡配伍原則收集2013年1月至2015年1月在我院重癥醫學科進行治療的重癥急性胰腺炎患者104例，其中使用瑞能加谷氨酰胺的免疫營養組（研究組）52例，男34例，女18例，年齡26～68（39.52±4.31）歲。使用能全力的標準營養組（對照組）52例，男36例，女16例，年齡25～66（38.87±3.91）歲。納入標準：所有患者均符合中華醫學會胰腺外科組制定的重癥急性胰腺炎診斷標準[3]，有胰腺壞死、胰腺膿腫等并發癥，CT檢查分級為D、E級，Ranson≥3分、APACHEⅡ評分≥8分。排除標準：病情嚴重需外科手術治療，APACHEⅡ評分＞25分者，及伴有嚴重代謝性疾病、惡性腫瘤或已出現繼發性感染的患者。兩組患者年齡、體重、BMI、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 營養支持方法 兩組患者在入院后均給予常規綜合治療，均在發病初期（5d以內）采取腸內營養支持。研究組采用瑞能500m（l華瑞制藥有限公司生產，批號國藥準字H20020588，500ml/瓶）加谷氨酰胺（30.0g/d），對照組采用能全力500m（l紐迪希亞制藥有限公司生產，批號國藥準字H20030011，500ml/瓶）。根據BMI計算兩組患者所需要的熱量，且提供的熱量相同。臨床營養制劑以60～150ml/h的速度持續經鼻腸管泵注，采取逐漸加量，若無不耐受情況出現可增加到全量。逐漸加氮量到0.25g（/kg·d），能量達到70～85kJ/（kg·d）后維持劑量。此外，控制血糖≤10mmol/L。

1.3 監測指標及檢測方法 所有患者分別于入院時、入院第7、14天采集外周靜脈血2ml，檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TFN）水平；使用美國BD公司生產的FACS Calibur流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）比例，采用免疫比濁法測定血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平；比較治療前后APACHE-Ⅱ評分變化、首次通便時間、腹痛緩解時間、住院天數、并發癥發生率及上述監測指標的差異。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者腸內營養支持指標的比較 入院時兩組ALB水平比較差異無統計學意義（t=1.28，P＞0.05），研究組入院第7、14天血清ALB、PA和TFN水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=1.65、1.83、2.05、2.14、2.37、2.60，均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者腸內營養支持指標的比較

2.2 兩組患者入院后不同時間T淋巴細胞亞群比例的比較 兩組患者入院時T淋巴細胞亞群比例比較差異無統計學意義（t=0.98，P＞0.05）。治療第7天研究組CD3、CD4、CD4/CD8比值均高于對照組，差異均有統計學意義（t=1.32、2.57、2.18，均P＜0.05）；治療第14天研究組CD3和CD4明顯高于對照組（t=2.26、1.73,均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者入院后不同時間T淋巴細胞亞群比例的比較

2.3 兩組患者入院后不同時間免疫球蛋白水平的比較 兩組患者入院時各免疫球蛋白水平比較差異無統計學意義（t=0.76，P＞0.05）。治療第7天研究組IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=1.69、1.32、2.11，均P＜0.05）。治療第14天研究組IgM和IgA水平均高于對照組，差異均有統計學意義（t= 2.08、2.76，均P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者病情恢復情況比較 研究組治療14d后的APACHE-Ⅱ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=3.14，P＜0.05）。研究組首次通便時間、腹痛緩解時間及住院時間明顯較對照組短，差異均有統計學意義（t=2.09、1.44、1.80，均P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者入院后不同時間免疫球蛋白水平的比較（g/L）

表4 兩組患者病情恢復情況比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況的比較 除對照組有2例患者并發多器官功能衰竭而死亡外，其余患者均治愈出院。研究組有4例（7.69%）、對照組有10例（19.23%）發生嚴重并發癥，包括多器官功能衰竭、胰腺壞死、胰周囊腫或膿腫等，兩組間并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.71，P＜0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者往往會因過度炎性反應，細胞因子過度生成、腸道菌群失調、腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導致腸黏膜屏障損傷，發生腸道衰竭，從而引起膿毒血癥及多系統器官功能衰竭。

隨著對腸內營養基礎和臨床研究的深入，早期腸內營養已經成為重癥急性胰腺炎救治的趨勢[4]，但是早期免疫腸內營養對于改善重癥急性胰腺炎患者營養狀態是否有利目前尚有爭議[5]。有研究表明，急性胰腺炎早期給予腸內營養，通過空腸營養管將要素飲食緩慢泵入空腸內，可利于胰腺休息，在初期補充蛋白質以及熱量，使負氮平衡明顯減少，保證細胞正常代謝，并維護腸道黏膜完整性，促進腸道功能恢復[6-7]，同時對免疫功能進行調整，減少并發癥的發生[8]。谷氨酰胺能夠改善機體狀態，是一種條件必需氨基酸[9]，已有研究表明谷氨酰胺可以改善重癥急性胰腺炎患者機體細胞免疫功能[10]，給分解代謝患者補充谷氨酰胺能夠促進正氮平衡，提高免疫功能，降低小腸黏膜的通透性，減少感染發生。循證醫學證據已證明在標準腸外營養基礎上補充谷氨酰胺＞0.29g/（kg·d）能夠顯著降低各種病因危重患者的病死率和縮短住院天數。瑞能是一種免疫腸內營養制劑，富含ω-3脂肪酸以及抗氧化劑維生素E、A、C等，本研究采用瑞能聯合谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者進行早期免疫腸內營養，觀察其對免疫功能和預后的影響。

有文獻報道，免疫營養組并發癥、感染率、肛門排氣時間、住院時間及費用均低于普通營養組[4]。本研究結果顯示，采用瑞能聯合谷氨酰胺進行免疫腸內營養的研究組在入院第7、14天的血清ALB、PA和TFN水平均明顯高于采用常規腸內營養的對照組；治療第7天后研究組CD3、CD4、CD4/CD8比值，IgG、IgM、IgA水平均高于對照組，治療第14天后研究組CD3、CD4、IgM和IgA水平明顯高于對照組（均P＜0.05），提示免疫腸內營養比常規腸內營養更能有效改善重癥急性胰腺炎機體的高分解代謝和營養狀況，調節患者免疫功能，研究結果還顯示研究組治療第14天APACHE-Ⅱ評分、首次通便時間、腹痛緩解時間、住院時間及并發癥發生率均明顯優于對照組（均P＜0.05），提示免疫腸內營養比常規腸內營養更有利于患者恢復。

綜上所述，早期免疫腸內營養可明顯改善重癥急性胰腺炎患者的營養狀況，調節患者免疫功能，加快病情恢復，可在臨床中推廣應用。

[1] LiJ,Yang W J,Huang L M,et al.Immunomodulatory therapies for acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2014,20(45):16935-16947.

[2] Hegazi R A,DeWitt T.Enteral nutrition and immune modulation of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2014,20(43):16101-16115.

[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[4] 金忠海.不同時機腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的效果分析[J].浙江醫學,2013,35(11):1062-1064.

[5] Oláh A,Romics L Jr.Enteral nutrition in acute pancreatitis:a review of the current evidence[J].World J Gastroenterol,2014,20 (43):16123-16131.

[6] Sun J K,Li W Q,Ke L,et al.Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition:a prospective pilot study[J].World J Surg,2013,37(9):2053-2060.

[7] Li J Y,Yu T,Chen G C,et al.Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinicaloutcomes ofacute pancreatitis by reducing complications:a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(6): e64926.

[8] Quinlan J D.Acute pancreatitis[J].Am Fam Physician,2014,90(9): 632-639.

[9] Den R B,Lu B.Heat shock protein 90 inhibition:rationale and clinicalpotential[J].Ther Adv Med Oncol,2012,4(4):211.

[10] Oláh A,Romics L Jr.Enteral nutrition in acute pancreatitis:a review of the current evidence[J].World J Gastroenterol,2014, 20(43):16123-16131.

Effectsofearly enteralimmunonutrition on hostimmune and prognosisin patientswith severe acute pancreatitis

TANG Kankai,FANG Qiang.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral immunonutrition on the nutritional and immunity status, and the prognosis of patients with severe acute pancreatitis. Methods One hundred and four patients with severe acute pancreatitis were randomly allocated to receive enteral immunonutrition support(study group,n=52)or conventional enteral nutrition support(control group,n=52).Peripheral blood samples were collected at the d1,d7 and d14,and the serum albumin(ALB), transferring(TFN),prealbumin(PA),CD3,CD4,CD8,CD4/CD8,IgG,IgA,IgM were measured.APACHE-Ⅱscore,first laxative time,pain relief time and the days in hospital were recorded. Results The serum ALB,PA and TF levels in study group at d7 and d14 were significantly higher than those in control group(P＜0.05).CD3,CD4,CD4/CD8,IgG,IgM and IgA in study group at d7 were significantly higher than those in control group(P＜0.05);CD3,CD4,IgM and IgA in study group at d14 were significantly higher than those in control group(P＜0.05).APACHE-Ⅱscore,first laxative time,pain relief time and length of hospital stay were better in immunonutrition group than in control group(P＜0.05).The complication rate of study group was significantly lower than thas of control group(P＜0.05). Conclusion Early enteral immunonutrition can enhance immune function,improve nutritional status for patients with severe acute pancreatitis.

Early enteral immunonutrition Severe acute pancreatitis Immune function

2015-04-17）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院重癥醫學科

方強，E-mail：tkk790@163.com