羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術后鎮痛效果觀察

魯銀虎

羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術后鎮痛效果觀察

魯銀虎

目的鉬觀察羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術后鎮痛的有效性和安全性。方法鉬將90例擇期膝關節鏡手術患者按隨機數字表法分為對照組（Ⅰ組）、靜脈自控鎮痛（PCIA）組（Ⅱ組）和預防性鎮痛組（Ⅲ組），每組各30例。Ⅰ組手術結束時不給予任何鎮痛藥物；Ⅱ組手術結束前10min予PCIA（芬太尼1 000μg以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml）；Ⅲ組手術前皮膚消毒后，由手術者以0.5%羅哌卡因24ml于切口處分別浸潤，手術結束前10min靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg。患者回病房后如靜止相（患側膝關節保持靜止時）視覺模擬評分（VAS）≥5分，予哌替啶1mg/kg肌肉注射。測定患者術后1、4、8、12、24、48h靜止相和運動相（患側膝關節活動時）VAS評分；記錄各組使用哌替啶的例數和劑量；記錄各組患者蘇醒期躁動、術后48h內深度鎮靜及惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。 結果 Ⅱ組靜止相各時點VAS評分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05）；Ⅲ組靜止相及運動相各時點VAS評分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05），運動相各時點均明顯低于Ⅱ組（均P＜0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組蘇醒期躁動發生率均低于Ⅰ組（均P＜0.05）；術后48h內惡心、嘔吐發生率Ⅱ組高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05）。 結論 羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術患者術后鎮痛是有效和安全的，且優于術后PCIA。

羅哌卡因 局部麻醉 右美托咪啶 預防性鎮痛 膝關節鏡

膝關節鏡手術雖是一種微創手術，但仍存在不同程度的術后疼痛，該術后疼痛及因此導致的應激反應可影響手術效果甚至引發并發癥[1]。預防性鎮痛是源于超前鎮痛的一種新穎鎮痛模式，目前已逐漸被臨床所接受[2-3]。筆者對膝關節鏡手術患者分別采用羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛和術后芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA），通過觀察兩種方法的鎮痛效果及不良反應，比較兩者的有效性和安全性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年1至6月在我院施行擇期膝關節鏡手術的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡23～68歲，平均（43.6±6.2）歲；體重45～92kg，平均（57.9±9.2）kg。采用隨機數字表分為對照組（Ⅰ組）、靜脈自控鎮痛（PCIA）組（Ⅱ組）及預防性鎮痛組（Ⅲ組），每組各30例。排除標準：既往有膝關節病史，術前有慢性疼痛病史或長期服用各類鎮痛藥，術后不能有效描述治療反應。3組患者性別、年齡、體重、瑞芬太尼總用量、手術時間、失血量和輸液量的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經本院倫理委員會同意，所有患者均知情同意。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導為咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺0.2mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg，麻醉維持為丙泊酚4～10mg/（kg·h）靜脈泵注于縫皮前停藥、0.5%～2%七氟烷吸入于縫皮前停藥、瑞芬太尼0.2～2μg/（kg· min）靜脈泵注于縫皮結束時停藥、順苯磺酸阿曲庫胺按需追加。術中維持BIS于40～60，手術結束前靜脈推注托烷司瓊5mg，手術結束后待患者完全清醒、自主呼吸良好，嗆咳、吞咽反射恢復后拔除氣管導管。術后若患者發生深度鎮靜（Ramsay鎮靜評分≥3分），予呼吸及循環監護，同時面罩吸氧。

1.3 鎮痛措施 Ⅰ組手術結束時不給予任何鎮痛藥物。Ⅱ組手術結束前10min予PCIA：芬太尼1 000μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，內含托烷司瓊5mg，持續量2ml/h，PCA量0.5ml/次，術后48h拔泵。Ⅲ組手術前皮膚消毒后，由術者以0.5%鹽酸羅哌卡因于膝關節鏡鞘卡及各個小切口處分別逐層浸潤，每處各8ml；手術結束前10min，靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/ kg。所有患者回病房后如靜止相（患側膝關節保持靜止時）視覺模擬評分（VAS）≥5分，予哌替啶1mg/kg肌肉注射，10min后若患者靜止相仍VAS≥5分，再次給予哌替啶1mg/kg肌肉注射，直至靜止相VAS＜5分[4]。

1.4 觀察指標 由不清楚分組情況的1位麻醉醫師于術后（完全清醒后）1、4、8、12、24、48h分別測定患者靜止相和運動相（患側膝關節活動時）的VAS評分。患側膝關節完全無痛為0分，無法忍受之劇痛為10分。同時記錄3組患者術后48h內肌肉注射哌替啶的例數和劑量。觀察3組患者蘇醒期躁動、術后48h內深度鎮靜及惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組內不同時點比較采用重復測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者術后不同時點鎮痛效果的比較 Ⅱ組靜止相各時點VAS評分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05），運動相僅術后1h VAS評分明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）；Ⅲ組靜止相及運動相各時點VAS評分均明顯低于Ⅰ組（均P＜0.05），靜止相術后4、8、12、24h均低于Ⅱ組（均P＜0.05），運動相各時點均明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。術后48h內哌替啶使用例數Ⅰ組、Ⅱ組比較差異無統計學意義（P＞0.05），Ⅲ組明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05）；哌替啶使用劑量Ⅱ組、Ⅲ組均低于Ⅰ組（均P＜0.05），Ⅲ組低于Ⅱ組（P＜0.05），詳見表2。

2.2 3組患者不良反應的比較 Ⅱ組、Ⅲ組蘇醒期躁動發生率均低于Ⅰ組（P＜0.05）；術后48h內惡心、嘔吐發生率Ⅱ組高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

PCIA是目前膝關節鏡手術常用的術后鎮痛方式，芬太尼等阿片類藥物是其常用藥物。由于阿片類藥物具有呼吸抑制、惡心、嘔吐、激活體內促傷害機制誘發痛覺過敏、對運動痛療效差等缺點，越來越多學者認為以阿片類為主的PCIA并非膝關節鏡手術的理想術后鎮痛方式。

表2 3組患者術后不同時點鎮痛效果的比較（分）

表3 3組患者不良反應的比較[例（%）]

炎性反應在痛覺敏化的過程中起到了非常重要的作用，自1983年Woolf等提出“超前鎮痛”概念以來，由于術后炎性反應可以重新激發中樞痛覺敏化從而抵消切皮前實施的“超前鎮痛”效果，其有效性一直備受爭議。為此，2000年Dionne等[5]在“超前鎮痛”概念基礎上提出了“預防性鎮痛”概念，即從術前一直延續到術后的鎮痛治療，其特點是采用持續的、多模式鎮痛方式，通過防止和抑制中樞及外周敏化，達到完全、長效、覆蓋整個圍術期的鎮痛效果[2-3]。

羅哌卡因是目前最常用的局部麻醉藥，通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞阻斷沖動向中樞傳導產生鎮痛作用，具有感覺阻滯與運動阻滯分離、中樞神經系統和心臟毒性低及外周血管收縮作用等優點。右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動劑，通過激動腦干藍斑核內α2受體產生鎮靜、抗焦慮作用，通過激動脊髓、脊髓上甚至外周的α2a及α2c受體產生鎮痛作用[6]。由于術后炎性反應高峰出現在術后2～4h，為了使右美托咪啶的作用盡可能覆蓋該高峰，我們選擇在手術結束前10min使用該藥物[4，6]。

本研究采用術前羅哌卡因局部浸潤麻醉聯合術終右美托咪啶靜脈泵注行預防性鎮痛，結果顯示Ⅲ組VAS評分靜止相大多數觀察時點明顯低于Ⅱ組，運動相所有時點均明顯低于Ⅱ組；同時術后48h內哌替啶使用例數和劑量Ⅲ組均明顯低于Ⅱ組。上述結果說明羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術患者術后鎮痛時，其鎮痛效果明顯優于以阿片類藥物為主的PCIA。筆者認為其機制可能為：（1）羅哌卡因及右美托咪啶本身的鎮痛作用；（2）右美托咪啶的鎮靜作用消除了患者由于疼痛引起的焦慮、恐懼等情緒反應，從而提高了對疼痛的耐受力；（3）羅哌卡因與右美托咪啶的協同作用，增強各自鎮痛效果，延長各自鎮痛時間；（4）兩者聯合應用，防止和抑制中樞及外周痛覺敏化，從而減輕患者對術后疼痛的感知。此外，本研究中Ⅲ組術后48h內惡心、嘔吐發生率明顯低于Ⅱ組，蘇醒期躁動發生率不高于Ⅱ組，說明羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術患者術后鎮痛，其安全性也優于PCIA。

在預防性鎮痛的臨床研究中，為確保所觀察到的鎮痛效果是預防性鎮痛作用而不是藥物的直接鎮痛作用，設計方案中的觀察時間必須超過藥物作用持續時間。目前廣泛接受的觀察時間標準是長于5.5個藥物半衰期[7]，因為此時可以認為藥物的藥理作用已經消失。0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉作用持續時間為692～720min[8]，右美托咪啶消除半衰期為120min[6]。本研究觀察時間達術后48h，已大大超過上述5.5個藥物半衰期的范圍，因此可以認為Ⅲ組所觀察到的鎮痛效果是預防性鎮痛作用而不是藥物的直接鎮痛作用。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤聯合右美托咪啶預防性鎮痛用于膝關節鏡手術患者術后鎮痛是有效的和安全的，且優于術后PCIA。

[1] 金銀秀,陳賽貞,石雷,等.羅哌卡因用于膝關節鏡術后鎮痛的研究進展[J].中國醫藥導報,2014,11(24):167-169.

[2] Reuben S S,Buvanendran A.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multi-modalanalgesic techniques[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89 (6):1343-1358.

[3] Rosero E B1,JoshiG P.Preemptive,Preventive,MultimodalAnalgesia:What Do They Really Mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(4 Suppl2):85S-93S.

[4] 何國棟,周日永,朱天琦,等.帕瑞昔布鈉預防性鎮痛應用于腹腔鏡婦科手術的療效[J].中國臨床藥學雜志,2015,24(2):77-80.

[5] Dionne R.Preemptive vs preventive analgesia:which approach improves clinical outcomes?[J].Compend Contin Educ Dent, 2000,21(1):48,51-56.

[6] Shen S L,Zheng J Y,Zhang J,et al.Comparison of dexmedetomidine and propofol for conscious sedation in awake craniotomy: a prospective,double-blind,randomized,and controlled clinical trial[J].Ann Pharmacother,2013,47(11):1391-1399.

[7] Katz J,Clarke H.Preventive analgesia and beyond:current status, evidence,and future directions[M].2 nd.Clinical pain management:acute pain.London:Hodder Arnold,2008:154-198.

[8] 馬漢祥,涂繼善,馬富強.切口注射鹽酸羅哌卡因在腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果的研究[J].寧夏醫學雜志,2009,31(1):71-72.

Comparison ofpreventive analgesia ofropivacaine localinfiltration analgesia in combination with dexmedetomidine and patient-controlled intravenous analgesia as postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery

LU Yinhu.Department of Anesthesiology,Third Hospital of Xiaoshan District,Hangzhou 311251,China

【 Abstract】 Objective To compare the effectiveness and safety of preventive analgesia of ropivacaine local infiltration analgesia in combination with dexmedetomidine and patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)for postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery. Methods Ninety patients scheduled for arthroscopic knee surgery were randomly assigned to 3 groups:control group(groupⅠ),patient controlled intravenous analgesia group(groupⅡ)and preventive analgesia group(groupⅢ)with 30 in each.In groupⅡ,patients accepted PCIA(fentanyl 1 000μg diluted with 0.9%normal saline to 100 ml)10min before the end of operation;in groupⅢ,incision infiltration with 0.25%ropivacaine 24 ml was given before operation and dexmedetomidine 0.5μg/kg was injected intravenously 10min before the end of operation;patients in group I were not given any analgesia after surgery.Degree of pain at resting and motion were estimated using the visual analogue scale(VAS)at 1h,4h, 8h,12h,24h,48h after operation.The incidence of dysphoria during recovery period,throat pain,lethargy,nausea,vomiting after operation were recorded. Results Both in the groupⅡand groupⅢthe resting VAS score in all time points were significantly lower than that in groupⅠ (P＜0.05);in groupⅢthe resting VAS score at most time points and the motion VAS score in all time points were significantly lower than those in groupⅡ (P＜0.05).Both in the groupⅡand groupⅢthe incidence of dysphoria during recovery period and throat pain after operation were significantly lower than those in groupⅠ (P＜0.05);the incidence of nausea and vomiting in groupⅡwere significantly higher than that in groupⅠand groupⅢ (P＜0.05). Conclusion Preventive analgesia of ropivacaine local infiltration analgesia in combination with dexmedetomidine for postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery is effective and safe,and superior to PCIA.

Ropivacaine Local anesthesia Dexmedetomidine Preventive analgesia Arthroscopic Knee surgery

2014-12-04）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311251 杭州市蕭山區第三人民醫院麻醉科