鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉在牙科畏懼癥患者拔牙手術中的應用

肖煒 譚亮 肖萍

鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉在牙科畏懼癥患者拔牙手術中的應用

肖煒 譚亮 肖萍

牙科畏懼癥又稱牙科焦慮癥，臨床主要表現為交感神經系統功能亢進，如煩躁不安、心悸、出汗、高聲叫喊、呼吸困難，甚至躲避或拒絕治療。研究表明牙科畏懼癥有較高的發生率，而拔牙患者的恐懼發生率較其它牙科治療相對更高[1]。鹽酸右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[2]，主要作用于中樞神經系統與周圍神經系統及其他器官組織的α2腎上腺素能受體而產生鎮靜、鎮痛、抗交感神經作用，可產生類似自然睡眠且無呼吸抑制作用。筆者觀察了鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉在阻生齒拔除術中應用，為牙科畏懼癥患者實施必要的防治措施提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年10月至2014年8月在解放軍第十一醫院口腔科就診、對牙科治療焦慮患者40例，經臨床檢查和X線檢查均確診水平低位阻生牙，男25例，女15例；年齡18～58歲，平均（45±11）歲；ASAⅠ～Ⅱ級。患者近期無上呼吸道感染，無發熱，無心、肺功能異常及心臟傳導異常。本研究獲醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20例，兩組患者一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 術前患者禁食6～8h，禁飲2h。兩組患者坐入牙椅后，監測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸，鼻導管吸氧2L/min，均開放靜脈通道。對照組輸注0.9%氯化鈉溶液50ml，使用輸液泵（浙江大學醫學儀器有限公司）泵注；觀察組將鹽酸右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）按0.8μg/kg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50ml，使用輸液泵，兩組均在10～15min內泵入。泵注結束后操作開始，常規消毒后，兩組均以2%利多卡因（含1∶100 000腎上腺素）行下牙槽神經、舌神經、頰神經阻滯麻醉，待局麻藥阻滯充分無痛后，于下頜第二磨牙的遠中及頰側軟組織處常規角形切口，骨膜下翻瓣。采用高速渦輪鉆法：先用渦輪鉆去除阻生牙遠中上部構成阻擋部分的骨組織，然后磨斷或磨除構成鄰牙阻力的牙冠部分，再用牙挺和牙鉗將牙齒取出。拔牙操作由同1位主治醫師完成。

1.3 觀察指標 在拔牙過程中觀察兩組患者的BP、SpO2、HR。記錄拔牙時間（min）、拔牙成功率，觀察操作過程中患者感覺狀態（輕松、有點不安、緊張、害怕、非常害怕），鎮靜評分采用Ramsay評分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。持續觀測BP、脈搏，術中若發生低血壓（Bp低于基礎值30%）靜脈給予麻黃堿5mg；HR＜50次/ min給予阿托品0.3mg；觀察不良反應發生，術后30 min對患者和術者進行滿意度調查，分為差、一般、尚好、好4個級別，并詢問如果再做同類手術是否愿意選擇此類麻醉方式。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者拔牙成功率的比較 兩組患者拔牙成功率、拔牙時間比較差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），順利拔牙、重復麻醉比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者拔牙情況的比較[例（%）]

2.2 兩組患者不良反應發生率及藥物干預情況 兩組患者未發生呼吸抑制、惡心、嘔吐及誤吸（均P＞0.05），觀察組出現心動過緩3例，但均在正常范圍內，對照組出現心動過緩1例（P＜0.05）；觀察組給予阿托品治療1例，詳見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率及藥物干預情況[例（%）]

2.3 兩組患者鎮靜評分及術后滿意度比較 觀察組患者于局麻前、拔牙前明顯不如對照組患者緊張，且絕大多數鎮靜評分在2～3分，能較好配合操作，術后滿意度也明顯高于對照組（P＜0.01），術后調查顯示觀察組20例均愿意再次選擇此類鎮靜方式，詳見表4。

表4 兩組患者鎮靜評分與術后滿意度比較（例）

3 討論

拔牙是口腔頜面外科門診工作的主要內容，大多數患者都能很好配合。然而，有些有強烈牙科畏懼癥患者很難在局麻配合下完成拔牙手術，尤其是口腔門診較復雜的阻生齒拔除[3]。為了順利完成拔牙操作，同時最大限度地減輕患者的痛苦，消除患者的恐懼心理，給予適當的鎮靜劑很有必要。鹽酸右美托咪啶是一種咪唑類衍生物，為選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛及麻醉作用，產生可喚醒的鎮靜，類似自然睡眠狀態，其鎮靜、催眠和抗焦慮作用是由中樞α2-AAR介導藍斑核發出的去甲腎上腺素背束纖維調控大腦皮質的覺醒反應[4-5]，同時通過激活α2腎上腺素受體能觸發背角內的鉀離子內流，引起突觸后背角神經元超極化，導致興奮性降低而產生鎮痛作用。鹽酸右美托咪啶不影響機體對二氧化碳的反應性，不抑制呼吸[6-7]，但需注意的是，鹽酸右美托咪啶負荷劑量快速給予時，可直接激活血管平滑肌內的α2受體，產生血管收縮，引起一過性高血壓，并反射性降低HR[6]。

本研究在拔牙操作前先予鹽酸右美托咪啶0.8μg/ kg，10～15min內緩慢泵入，患者處于一種安靜閉眼、可喚醒的淺睡眠狀態，能夠準確按照牙科醫師的指令進行配合。清醒鎮靜的同時需切實做好局部麻醉而不應該強調加大鎮靜藥物，否則非但達不到滿意的鎮靜效果，反而會因為藥物用量較大而增加誤吸風險，這在口腔手術操作中顯得尤為重要。在本研究中，觀察組中雖有3例患者出現心動過緩，但均在正常范圍內，未發現其它不良反應；19例Ramsay鎮靜評分為2～3分患者操作時間明顯縮短，牙齒拔除成功率更高，本研究結果顯示觀察組拔牙成功率達95.0%，對照組拔牙成功率為75.0%。術后調查患者，觀察組非常認可并表示再做此類治療時愿意接受這種鎮靜方式。本研究僅使用了單次一種劑量，不足以反應其最小、最有效的血藥濃度以及最合適的鎮靜程度，與臨床醫療安全匹配的藥物劑量和給藥方法也將在以后的相關研究中逐步界定。有研究比較咪達唑侖和鹽酸右美托咪啶的鎮靜作用時發現，前者在臨床表現上除抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥作用外，還有嗜睡、頭暈、乏力等不良反應，大劑量時偶有共濟失調，而少數患者使用咪達唑侖后會出現言多或深睡、搖肩才能喚醒的不穩定狀態，而后者安靜淺睡的臨床表現更理想[8]。

綜上所述，本研究通過靜脈泵注鹽酸右美托咪啶輔助局部麻醉進行鎮痛，能給予患者最初的鎮靜、鎮痛，消除患者被動等待中的煩躁及對操作的恐懼，而影響牙病的正常防治，此方法使得口腔治療更人性化，能更好地為牙科畏懼癥的拔牙患者所接受，值得在臨床推廣使用。

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2014-12-25）

（本文編輯：嚴瑋雯）

836500 新疆伊犁，解放軍第十一醫院口腔科（肖煒、譚亮）；杭州市中醫院麻醉科（肖萍）

肖萍，E-mail：xjxpxp@126.com