兩種方法評估冠狀動脈介入術后病人膀胱高度及儲尿量的研究

張 穎，劉溢思，張曉梅，萬寶艷，張 瀟，吳紅瑾

經股動脈介入治療是臨床治療冠心病的常用方法［1］，介入術后運用血管縫合器的病人需要平臥同時砂袋壓迫6h；不用血管縫合器的病人需要砂袋壓迫6 h，臥床休息24h，同時術側下肢制動12h［2］。術后由于病人不習慣長期制動和臥床排尿等原因，常出現排尿障礙及尿潴留。另外，冠狀動脈介入術后病人臥床制動期間需大量飲水，以促進體內造影劑的排泄，這樣使得排尿困難問題更加突出［3］。文獻報道顯示，經股動脈介入治療術后尿潴留發生率高達25%［4］。而尿潴留的發生會給病人帶來痛苦，增加尿路感染的機會，延長出院時間［5］。術后尿潴留指術后24h內，經誘導不能自行排尿而需要導尿［6，7］。正常人一般當膀胱內儲尿量達到一定程度（400mL左右），膀胱內壓升高，使膀胱壁內牽張感受器受到刺激而興奮引發排尿反射。當容量達到700mL～1 000mL時，會產生強烈尿意［7］。尿潴留的嚴重程度與膀胱內儲尿量呈正相關。尿潴留的判定，目前國際上多采用B超的方法，當膀胱內貯尿量超過500mL而病人無法自行排尿時，即判定為尿潴留［8］。臨床缺少對膀胱情況的有效判定方法，醫護人員通常根據病人的主觀感覺、語言描述做出推斷［1，2，4］。然而文獻回顧顯示，這種方法的漏診率很高。Lamonerie等［9］的研究對術后病人采用B超判定是否有尿潴留，結果顯示對于B超顯示膀胱內貯尿量達到600mL以上，即尿潴留標準時，僅有46%的病人有不適主訴，很多病人甚至連尿意都沒有。可見，目前臨床常用的根據病人主觀感覺和言語判定是否尿潴留的方法并不可靠，很多尿潴留的病人會被漏診。采用B超對每例病人進行術后膀胱尿量的判定，增加醫療成本和勞力成本，不適宜在臨床廣泛推廣。叩診，作為視觸叩聽中的一項，是每一位醫務人員應該掌握的基本技能。它可以通過音調的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態有無異常并且可以有效判定邊界［10］。為探討叩診判斷膀胱高度和B超顯示膀胱儲尿量的關系，進而分析兩種不同方法在判定尿潴留時的一致性，從而為臨床觀察和干預尿潴留提供一種方便、有效的方法，減少病人排尿障礙及尿潴留的發生，增加病人舒適度。

1 對象和方法

1．1 研究對象 選擇2011年10月—2012年4月在北京安貞醫院心內科住院的冠心病病人。納入標準：因診斷或治療需要經股動脈行介入治療的冠心病病人；意識清醒，精神正常；配合進行叩診及B超檢查者；術后2h還未排尿者。排除標準：術前排尿功能異常者。所有研究對象入組均充分了解本研究的目的，并簽署知情同意書。共納入300例，男203例，女97例；年齡29歲～89歲（62．06歲±9．63）歲；行冠狀動脈造影術128例，冠狀動脈內支架安置術165例，冠狀動脈成形術7例；通過B超診斷尿潴留27例。

1．2 方法

1．2．1 尿潴留判斷方法 對術后2h還未排尿的病人以叩診法及B超法進行膀胱儲尿量的評估。腹部叩診法：病人臥床制動2h開始評估。病人取平臥位，雙腿放平，研究者叩診由臍部正中逐漸向下逐指叩診，每次連續叩擊2下，變濁音處定為膀胱頂部，將叩診膀胱頂部距恥骨聯合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度［11］。B超測量法：病人行腹部叩診后，仍取平臥位，采用德國西門子Adara黑白超聲診斷儀，腹部扇形探頭3．5C40S，顯示膀胱最大縱徑，定為B超測量膀胱高度。同時測量膀胱的三維徑線，即橫徑、厚徑及縱徑，分別用d1、d2、d3表示。儲尿量＝0．5×d1（cm）×d2（cm）×d3（cm）［11］。兩種方法由經過統一培訓的研究人員完成。

1．2．2 統計學方法 使用SPSS16．0軟件進行統計學分析。腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度的比較行t檢驗和相關分析；應用相關回歸法分析腹部叩診膀胱高度與B超測量儲尿量的關系。以B超結果為診斷尿潴留的金標準，以靈敏度、特異度及Kappa值評價叩診法判定尿潴留的診斷準確性。

2 結果

2．1 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度比較（見表1）

表1 腹部叩診與B超測量膀胱高度比較 cm

2．2 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度相關分析 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度具有相關性，相關系數為（r＝0．832，P＜0．001）。

2．3 腹部叩診膀胱高度與B超測量儲尿量比較 300例冠狀動脈介入病人腹部叩診膀胱高度與儲尿量呈直線相關關系，（r＝0．756，P＜0．001）。進一步建立回歸方程得B超測量膀胱儲尿量＝65．627×腹部膀胱叩診高度－223．971，F＝231．138，P＜0．001，回歸方程有意義，確定系數（R2）＝57．2%。據此回歸方程，當腹部膀胱叩診恥骨聯合上緣與濁音分界距離達到11 cm時，此時要警惕尿潴留的發生，因為根據回歸方程，此時膀胱容量有57．2%的可能已經達到500mL。

2．4 腹部叩診與B超判定尿潴留的一致性 300例病人中，B超判定尿潴留27人，發生率為9．00%。根據腹部叩診膀胱高度與B超測量儲尿量的回歸方程，叩診腹部膀胱叩診恥骨聯合上緣與濁音分界距離達到11cm時，膀胱容量達到500mL。以11cm為叩診標準，判定300例病人中，共有20例病人為尿潴留。兩種 方法的Kappa一 致性系數為0．5 6 2，靈 敏 度 為51．85%，特異度為97．80%。見表2。

表 叩診與 超診斷的一致性

3 討論

3．1 叩診法是判定術后膀胱高度的可靠方法 介入術后病人4h內適量飲水，尤其強調2h內飲水量為1 000mL～2 000mL，盡早排尿有利于造影劑的排出，因此確定2h為病人進行膀胱評估。本研究運用兩種方法進行評估。當冠狀動脈介入術后病人膀胱充盈時，由臍部向下叩診，叩診音由鼓音變為濁音，將濁音處定為膀胱頂部，容易辨別［11］，恥骨聯合上緣也容易觸及，定為腹部叩診測量膀胱高度。同時進行B超評估，B超顯示膀胱最大縱徑，即為B超測量膀胱高度。兩種方法測量膀胱高度差異無統計學意義，經進一步相關分析，兩者具有相關性，提示運用腹部叩診與B超測量兩種方法判斷膀胱高度趨于一致。因此，用腹部叩診判斷膀胱高度是一種可靠且簡便的方法。

3．2 腹部叩診為判定術后尿潴留的有效手段 正確評估術后病人膀胱儲尿量，及時督促病人排尿，是預防病人出現排尿障礙及尿潴留的重要措施。Rosseland等［12］研究表明，使用超聲評估儲尿量與插尿管排空膀胱后測量的尿量有顯著一致性。另外，它是非侵入性操作，不會導致尿路感染，又保護隱私，沒有疼痛及不適，快捷、精確［13］、方便、易于操作［14］，故強調用膀胱超聲儀作為監測術后病人膀胱容量的常規監測儀器，評估臨床干預措施的效果［15］。但涉及使用醫療儀器，費用較高［16］，故本研究進而探討腹部叩診法的可行性。

3．3 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度一致隨著尿量增加，膀胱高度逐漸增加，研究顯示腹部叩診膀胱高度與儲尿量相關，并得到回歸方程。通過回歸方程的建立，確定叩診膀胱高度為11cm時為叩診法判定尿潴留的節點。叩診法與B超兩種方法對尿潴留判定的一致性檢驗結果顯示，兩種方法具有良好的一致性（Kappa＝0．562）。且叩診法顯示了高度的特異度及較好的靈敏度。表明腹部叩診為判定術后尿潴留的有效手段。此研究結果與孫婷婷等［11］的研究結果一致。在孫婷婷等［11］的研究中，腹部叩診法相對于尿意法，漏診率低，可靠性高。但在其研究中，未采用B超作為評定結果的金標準。本研究中，采用B超作為評定結果的金標準，結果更為可靠。

3．4 護士應加強對冠脈介入術后臥床制動病人的觀察 護士應重視病人術后第1次排尿的重要性，督促其盡早排尿，以減少排尿障礙及尿潴留的發生。有研究顯示，排尿時間過長，病人膀胱過度充盈，膀胱平滑肌收縮乏力，呈遲緩狀態，難以形成有效的興奮電位可致尿潴留［17］。因此，術后第1次排尿不應等病人主訴有尿意時再排尿。針對未排尿病人護士應每小時進行腹部叩診1次，通過叩診膀胱高度可以較準確地估計膀胱尿量。當叩診膀胱高度達11cm時，要警惕尿潴留的發生，因為根據回歸方程，此時膀胱容量有57．2%的可能已經達到500mL。此時不應再鼓勵病人飲水，需督促病人排尿，必要時予以導尿。所以用腹部叩診評估冠狀動脈介入病人儲尿量，此方法方便可靠，對病人術后的排尿護理具有一定指導意義，可以廣泛應用于臨床。

綜上所述，超聲檢測作為評估膀胱容量的金標準，靈敏準確，但費用過高。腹部叩診能夠較準確地判斷膀胱高度和儲尿量，是判定尿潴留的有效手段，簡便、易于掌握且成本低。兩種評估手段可根據工作實際情況選用合適的方法。本研究對預防介入術后病人評估膀胱情況提供重要依據，方便臨床采取針對性的護理措施，降低排尿障礙和尿潴留的發生率，值得臨床推廣。

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