腰叢+坐骨神經阻滯麻醉對口服阿司匹林股骨轉子間骨折老年患者的效果觀察

陳鑫 王路 周日永 朱雄白 林文軍 楊勝武

●臨床研究

腰叢+坐骨神經阻滯麻醉對口服阿司匹林股骨轉子間骨折老年患者的效果觀察

陳鑫 王路 周日永 朱雄白 林文軍 楊勝武

目的 探討腰叢+坐骨神經阻滯麻醉在口服阿司匹林股骨轉子間骨折老年患者中的應用效果。方法 擬行手術治療的股骨轉子間骨折老年患者60例，分為實驗組（術前口服阿司匹林）和對照組（術前無服用阿司匹林），每組各30例。實驗組患者采用腰叢+坐骨神經阻滯麻醉，對照組患者采用腰麻-硬膜外聯合麻醉。兩組患者術后48h內均給予帕瑞昔布鈉針40mg靜脈注射和鹽酸布桂嗪針0.1g肌肉注射，1次/12h。記錄兩組患者圍麻醉期血壓和心率的變化，及術后靜息狀態下視覺模擬疼痛評分和惡心、嘔吐等麻醉不良反應的發生率。結果 實驗組患者圍麻醉期血壓、心率較對照組更平穩，術后疼痛評分與對照組比較均無統計學差異（均P＞0.05）；實驗組術后不良反應發生率較對照組明顯降低（P＜0.05）。結論 腰叢+坐骨神經阻滯麻醉對口服阿司匹林股骨轉子間骨折的老年患者安全、有效，聯合術后定時鎮痛，可改善患者術后疼痛并降低術后麻醉不良反應發生率。

腰叢 坐骨神經 神經阻滯 股骨轉子間骨折 阿司匹林 老年

股骨轉子間骨折在老年患者中常見，需手術治療。然而部分老年患者因合并內科疾病一直口服阿司匹林等抗凝藥物，椎管內麻醉需要延期手術，而氣管插管全身麻醉可能會帶來并發癥如血流動力學改變、拔管困難等。有研究表明周圍神經阻滯是替代阿片類藥物進行疼痛治療的有效方法，其中腰叢+坐骨神經阻滯已成功用于下肢手術后的疼痛治療[1]。如能對這些老年患者采用周圍神經阻滯麻醉，既可避免由于阿司匹林藥物影響而推遲手術，又可避免全身麻醉的不良反應。我們對本院口服阿司匹林的股骨轉子間骨折老年患者采用腰叢+坐骨神經阻滯麻醉，并與采用腰麻-硬膜外聯合麻醉的患者作了比較，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年2月至2014年9月擬行股骨轉子間骨折閉合復位（AO-PFNA）內固定術的老年患者；納入標準：無胃潰瘍或十二指腸潰瘍病史，無非甾體類抗炎藥禁忌證，凝血功能未見異常；無止痛藥和麻醉藥品成癮；術前1周內未曾使用過其他止痛類藥物。共納入60例患者，其中男14例，女46例；年齡65～85（78.9±11.2）歲。骨折Evans分型Ⅰ型22例，Ⅱ型29例，Ⅲ型9例，Ⅳ～Ⅵ型及轉子下骨折由于手術難度明顯增加，不納入本次研究范圍；ASAⅠ～Ⅲ級。根據患者術前有無口服阿司匹林分為實驗組（術前口服阿司匹林，30例）和對照組（術前無服用阿司匹林，30例）。實驗組采用腰叢+坐骨神經阻滯麻醉，對照組采用腰麻-硬膜外聯合麻醉。兩組患者年齡、性別、BMI、骨折E-vans分型比較均無統計學差異（均P＞0.05），詳見表1。本研究獲本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 本組患者均入院后隨即給予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司）0.2g 2次/d口服，依諾肝素鈉注射液（賽諾菲制藥有限公司）0.4ml 1次/d皮下注射，兩者均在手術當日停用。入院第2天或第3天行牽引床下AO-PFNA內固定術。實驗組患者在B超引導下行腰叢+坐骨神經阻滯麻醉：腰神經叢阻滯先后注入1%鹽酸利多卡因針15～20ml和0.5%鹽酸羅哌卡因針15～20ml；坐骨神經阻滯先后注入1%鹽酸利多卡因針10～15ml和0.5%鹽酸羅哌卡因針10～15ml。對照組采用腰麻-硬膜外聯合麻醉：選擇L3～L4或L4～L5間隙，應用0.75%鹽酸布比卡因針1～1.2ml注入蛛網膜下腔行腰麻；置入硬膜外導管，麻醉平面不足者，硬膜外追加0.375%鹽酸布比卡因針+1%鹽酸利多卡因針。術后兩組患者均不使用鎮痛泵，常規48h內給予注射用帕瑞昔布鈉針（特耐針，輝瑞制藥有限公司）40mg靜脈注射，1次/12h；鹽酸布桂嗪針（強痛定針，東北制藥集團沈陽第一制藥公司）0.1g肌肉注射，1次/12h。48h后改塞來昔布膠囊0.2g口服，2次/d。

1.3 觀察指標 觀察患者在麻醉前、骨折復位操作等手術中、手術后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化；觀察術中骨折復位時的麻醉阻滯效果（優：患者安靜，無痛，術中不需加用鎮靜鎮痛藥；良：手術時無痛，但牽拉骨膜和骨折復位時，患者則煩躁不安，需輔用少量鎮靜藥；欠佳：手術區域部分有刺痛，麻醉阻滯不全，術中除輔用鎮靜藥外，還需加用鎮痛藥；失敗：手術區域全部刺痛，麻醉效果完全無效，需要改全身麻醉）；術后觀察靜息狀態下患者疼痛情況，采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue score，VAS）[2]（0分：無痛；3分及以下：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～9分：重度疼痛；10分：疼痛難忍）。記錄患者術后不良反應，如便秘、頭暈、惡心、胃腸道反應、血壓降低、紅疹等；觀察周期為術后4d。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數表示，兩組比較采用非參數檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍麻醉期SBP、DBP和HR的變化比較 見表2。

表2 兩組患者圍麻醉期SBP、DBP和HR的變化比較

由表2可見，實驗組圍麻醉期SBP、DBP和HR與對照組比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中骨折復位時麻醉效果比較 見表3。由表3可見，兩組患者術中骨折復位時麻醉效果明確，實驗組與對照組比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后疼痛評分比較 見表4。

表3 兩組患者術中骨折復位時麻醉效果比較[例（%）]

表4 兩組患者術后疼痛評分比較

由表4可見，術后12h前兩組患者疼痛評分均呈逐漸升高的趨勢，12h后均逐漸降低；兩者患者的術后各時間點疼痛評分均較低，且兩組間比較無統計學差異（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者麻醉術后不良反應發生率比較 實驗組術后48h內2例（6.7%）患者出現頭暈、惡心、胃腸道反應，對照組48h內7例（23.3%）患者出現惡心、嘔吐等胃腸道反應；實驗組麻醉不良反應發生率低于對照組（P＜0.05）；同時對照組出現心功能不全1例、創口紅腫1例、尿路感染1例。

3 討論

老年人由于肌力、肌肉協調性下降容易跌倒，且常伴有骨質疏松，因此老年人在摔倒后發生骨折的風險非常高，而其中以髖關節周圍骨折（包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折）尤其多見[2]。在股骨轉子間骨折復位手術中常采用腰麻-硬膜外聯合麻醉。然而合并血栓性疾病的老年人不少見，且常需要長期服用抗凝藥物，導致患者血液呈低凝狀態，椎管內麻醉時易致出血而引發截癱等嚴重并發癥[3]，因此目前臨床上需要一種替代麻醉技術用于股骨轉子間骨折復位手術。

本研究結果表明實驗組患者圍麻醉期的血壓、HR變化更小，說明周圍神經阻滯麻醉對血液循環影響更小，患者血流動力學更穩定，尤其適用于合并心腦血管疾病的老年患者；另外腰叢+坐骨神經阻滯技術不影響患者呼吸功能，避免出現或加重肺部并發癥。對照組患者的DBP麻醉開始后有明顯下降，持續到手術結束。這可能是由于腰麻-硬膜外聯合麻醉后交感神經節段性阻滯，副交感神經相對興奮，引起阻力性血管和容量心血管擴張，導致血壓下降。

髖部神經分布十分復雜，術后患者疼痛不易控制。Birnbaum等[4]研究指出，髖關節囊前、后兩部分神經支配不同，關節囊前內側受閉孔神經支配，前側受股神經分支支配，后內側受坐骨神經關節支支配，而其后外側受臀上神經關節支支配。腰叢+坐骨神經阻滯聯合使用可以很好解決股骨轉子間骨折的手術疼痛難題。本研究結果亦顯示兩組患者術后疼痛評分比較無統計學差別，但實驗組術后麻醉不良反應發生率較對照組低，分析原因為腰叢+坐骨神經阻滯麻醉只需單側阻滯，并沒有阻滯骶叢神經與腹腔神經叢，因此對患者胃腸道功能、排尿功能幾乎沒有影響[5]，且術后無需留置導尿管，減少老年男性患者由于前列腺肥大插導尿管導致的尿道損傷，同時也大大減少了留置導尿管導致的尿路感染因素。

多模式鎮痛為聯合不同作用機制的鎮痛藥物和鎮痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞神經敏感化而獲得最佳療效的方法[6-7]。本研究應用的帕瑞昔布鈉抗炎鎮痛作用強，短期應用不良反應小，安全性較高[8]；鹽酸布桂嗪針為嗎啡類藥物，連續長時間使用有成癮可能，但在我們的觀察中短期內（1周內）使用很少出現成癮現象。術后兩者聯合應用可發揮協同作用，加強鎮痛效果甚至可達到無痛的程度，又可減少各自的藥物劑量，從而減少各自的不良反應發生。圍術期的創面疼痛主要集中在術后48h內，故我們在48h后改用更為安全、方便的口服止痛藥物。

綜上所述，腰叢+坐骨神經阻滯麻醉在股骨轉子間骨折老年患者手術治療方面具有明確的效果，與腰麻-硬膜外聯合麻醉相比，具有對患者生理狀態干預小、血流動力學穩定等優點；對于口服阿司匹林的老年患者更有無需延遲手術時間等明顯優勢，可以作為老年患者單側股骨轉子間骨折手術較為理想的麻醉選擇，聯合術后定時止痛，可明顯改善患者術后疼痛。

[1] 王宇.神經刺激器定位下的神經阻滯麻醉用于全膝關節置換術的觀察研究[J].中外醫療,2010,29(8):85.

[2]Choy W S,Ahn J H,Ko J H,et al.Cementless bipolar hemiarthroplastyforunstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Clin Orthop Surg,2010,2(4):221-226.

[3]Kocum A,Sener M,Caliskan E,et al.Epidural anesthesia for cesareansection in a patient with severe mitral stenosis and pulmonary hyperten-sion[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2010,24 (6):1022-1023.

[4]Birnbaum K,Prescher A,Hepler K D.The sensory innerva-tion of the hip joint:an anatomical study[J].Surg Radiol Anat,1997,19: 371-375.

[5]Marcos VidalJ M,Soto Mesa D,Montes Armenteros A,et al.Posterior lumbar plexus block for surgery to treat septic arthritis of the hip in a patient with cardiac sarcoidosis[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2010,57(4):258-259.

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[8] 吳新民,岳云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性[J].中華麻醉學雜志,2007,27(1):7-10．

Lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin for elderly patients with intertrochanteric fractures

CHEN Xin,WANG Lu,ZHOU Riyong,et al.
Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325100,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of lumbar plexus plus Ssciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin for elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods Sixty patients with intertrochanteric fractures were divided into aspilin group(n=30)and control group(n=30).Patients in aspirin group were given aspirin preoperatively and received lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia,while patients in control group received epidural anesthesia only.Routine intravenous injection of parecoxib sodium 40mg and intramuscular injection bucinnazine hydrochloride 0.1g q12h were given after 48 h of operation in both groups.During the perianesthetic period changes in blood pressure and heart rate were recorded,also postoperatively during the resting period visual analog pain scores and adverse reactions to anesthesia were recorded. Results Patients in test group showed more stable blood pressure and heart rate compared to control group;the incidence of adverse reactions in test group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).There was no significant difference in postoperative VAS scores between two groups(P＞0.05). Conclusion Lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin and postoperative pain management can significantly relief postoperative pain and result in lower incidence of adverse reaction to anesthesia in elderly patients with intratrochanteric fractures.

Lumbar plexus Sciatic nerve Nerve block Inter-trochanteric fractures Aspirin Advanced age

2014-11-26）

（本文編輯：李媚）

325100 溫州醫科大學附屬第一醫院骨科（陳鑫、王路、朱雄白、林文軍、楊勝武），麻醉科（周日永）

陳鑫，E-mail：chx9963@aliyun.com