扣眼法穿刺動靜脈內瘺發生感染的原因分析及護理

丁青 朱元琴

扣眼法穿刺動靜脈內瘺發生感染的原因分析及護理

丁青 朱元琴

維持性血液透析患者動靜脈內瘺（以下簡稱“內瘺”）常用的穿刺方法有繩梯法、區域法、扣眼法[1]。扣眼法穿刺并發癥發生率低，與繩梯法相比對內瘺血管的長度要求相對亦較低，因此較適合我國患者[2]。但國內外文獻均有報道在使用扣眼法穿刺后，內瘺感染的發生率有所上升[3-5]。2011年10月至2014年5月我院對62例維持性血液透析患者的內瘺實施扣眼法穿刺，有8例患者發生內瘺感染，經過精心的治療及護理，感染均得以控制，內瘺功能恢復，現將發生原因和護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例患者，男29例，女33例；年齡17～82（60.13±6.14）歲；其中慢性腎炎25例，糖尿病腎病30例，多囊腎5例，高血壓腎病2例。30例患者因內瘺血管條件差，可穿刺的血管短，無法進行繩梯法穿刺，采用扣眼法穿刺；其余32例采用繩梯法穿刺5個月后改用扣眼法穿刺。

1.2 方法 扣眼法穿刺操作要點：每次經相同的進針點銳針穿刺，采用相同的進針角度、深度，穿刺6～8次后形成皮下隧道，即扣眼；在扣眼形成后改用鈍針穿刺，進針前消毒皮膚時，將扣眼口的血痂去除，手持鈍針由扣眼口往里輕輕推送，或旋轉進入血管。

1.3 結果 62例患者中有8例患者發生內瘺感染，其中60歲以上患者1例，30～59歲7例；糖尿病患者3例，慢性腎炎患者3例，高血壓腎病患者1例，多囊腎患者1例；累計11例次。其中1例次患者表現為穿刺點及內瘺周圍組織紅、腫、熱、痛，無畏寒、發熱等全身癥狀；B超檢查提示局部液性暗區，大小為1cm×2cm；查血白細胞11×109/L，C反應蛋白24mg/L；穿刺點分泌物細菌培養提示金黃色葡萄球菌；予鹽酸萬古霉素（美國禮來公司，0.5g/支）0.3g靜脈滴注，1次/3d，共5次；周圍組織予止痛消炎軟膏（浙江康恩貝制藥有限公司，450g/瓶）涂擦；10d后局部癥狀好轉，15d后傷口愈合；重新選擇穿刺點實施扣眼法穿刺。其余10例次患者表現為穿刺點炎性滲出，2例次患者有壞死的血痂，扣眼口處小膿點，刺破后有少許滲出物；周圍組織無紅、腫、熱、痛，扣眼處按壓有輕微疼痛；滲出物細菌培養陰性；予安爾碘皮膚消毒劑（上海利康消毒高科技有限公司，50ml/瓶）于扣眼處消毒，用紅霉素軟膏（豫新國際龍源藥業有限公司，10g/支）涂擦，局部敷貼覆蓋；該10例次患者均局部炎癥反應消退，繼續原穿刺點扣眼法穿刺，無不良反應。

2 原因分析及護理

2.1 知識缺乏 部分患者不理解內瘺感染所造成的危害，透析前未對內瘺側肢體進行清潔，透析后24h內瘺穿刺點接觸水及涂擦藥膏等，這都增加內瘺感染的發生率。動靜脈內瘺需要醫患雙方共同維護，我們應對患者進行反復多形式的健康宣教，加強其自我保健意識，用舉例的方式向依從性差的患者說明內瘺感染的危害；指導患者透析前用肥皂水清洗內瘺側肢體，避免自行用手去痂，避免搔抓。本組患者中有30例糖尿病患者，對抵抗力差的糖尿病透析患者加強飲食宣教，控制血糖，強調飲食營養的重要性，保證蛋白質、脂肪、糖類及維生素、礦物質的平衡攝入，以增強抵抗力。

2.2 穿刺處消毒不徹底 金黃色葡萄球菌是引起內瘺感染最常見的細菌。局部消毒時消毒面積小，待干時間短，去痂前未正規消毒，消毒后穿刺前用手指觸摸穿刺部位等都易導致感染的發生。我院要求護理人員將消毒范圍增加到8cm×8cm，以扣眼點為中心消毒2～3次，消毒后充分待干，不可再次污染消毒區。

2.3 去痂方法不正確 嚴格按照規范的操作流程進行穿刺是預防內瘺發生感染并成功穿刺的關鍵[6]。若去痂方法不正確，未充分軟化血痂，可致取痂不完整。去痂的工具選擇非常重要，當用鋒利的器具去痂時容易損傷扣眼周圍的正常組織和扣眼口。我院要求去痂困難的部分患者先在家中用熱毛巾濕敷扣眼處，后由醫務人員在扣眼處濕敷0.9%氯化鈉溶液棉球5～10min，再用安爾碘皮膚消毒劑消毒后取痂。充分軟化后的血痂邊界完整，可用穿刺鈍針或12號針頭斜面去痂，基本能容易、迅速地去除血痂，充分暴露扣眼口，為成功穿刺創造條件。

2.4 穿刺手法不正確 錯誤的穿刺手法不但會導致穿刺失敗，還可能破壞皮下隧道，導致假隧道的形成，同時反復進針加大了感染風險和再次穿刺的難度[6]。為提高穿刺成功率，我院要求護理人員采用拇指和食指捏住針翼后，輕輕地旋轉針管，沿著隧道滑行進入血管腔的穿刺手法；當進針困難時，不可反復用蠻力進針，可先退出鈍針，看準扣眼點，換角度或換方向旋轉捻進；如果仍有困難，可由其他護理人員穿刺，以最大程度減少對內瘺的損傷并提高穿刺成功率。

3 小結

扣眼法穿刺動靜脈內瘺發生感染的常見原因有患者衛生習慣不良、護理人員未徹底消毒穿刺處、去痂及穿刺手法不正確等。護理人員應做到對患者正確、反復地健康宣教、徹底地消毒及準確、完善地去痂和穿刺手法，以減少內瘺感染的發生，延長動靜脈內瘺的使用壽命，從而提高血液透析患者的生存質量。

[1]梅曉蓉,鄭茜茜,陳怡,等.血液透析患者動靜脈內瘺扣眼穿刺并發癥的護理[J].護理學報,2013,20(3):30-31.

[2]王文娟,吳春燕,應迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響[J].中華護理雜志,2009,44(2):180-181.

[3]王文娟,吳春燕,應迎娟,等.自體動靜脈內瘺扣眼法穿刺并發癥的原因分析及護理對策[J].護理與康復,2014,7(13):684-685.

[4]Van Loon M M,Goovaerts T,Kessels A G,et al.Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique[J].Nephrology dialysis transplantation,2010,25(1):225-230.

[5]Chow J,Rayment G,San Miguel S,et al.A randomised controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications[J].Journal of Renal Care,2011,37(2):85-93.

[6]吳春燕,蔣欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自體動靜脈內瘺中的應用進展[J].中華護理雜志,2013,48(11):1033.

2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

322000 義烏市中心醫院血液凈化科

朱元琴，E-mail：ywzhuyuanqin@sina.com