足月妊娠合并腹內疝回腸壞死1例

李素芳

●病例報告

足月妊娠合并腹內疝回腸壞死1例

李素芳

患者22歲，G1P0。因“停經37+2周，下腹痛2h”于2013年4月11日2時55分診斷為G1P0，孕37+2周，枕左前位，分娩先兆收住入院?；颊呒韧w健，孕期曾因“腹痛待查”在本院住院3次，每次予保胎、解痙等治療后好轉出院。入院時查體：宮高30cm，腹圍88cm，枕左前位，胎心率130次/min，頭先露，未入盆，宮縮不規律、弱，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測量各徑線無明顯異常。入院后患者出現惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，伴持續性劇烈腹痛，難忍，坐臥不安。查體：腹膨隆、無壓痛及反跳痛?；颊吒雇闯潭扰c宮縮強度不符；查血、尿淀粉酶均在正常范圍，考慮合并其他急腹癥可能。根據目前胎兒已足月，患者腹痛難忍，強烈要求剖宮產終止妊娠，遂于4月11日6時30分行急診子宮下段剖宮產術。術前診斷：G1P0，孕37+2周，枕左前位，分娩先兆，腹痛待查？術中見淡血性腹水200ml，予吸引液體后取子宮下段橫切口，以左枕橫位取出一男活嬰，體重3300g，Apgar評分好，胎盤、胎膜自娩完整，清理宮腔后縫合子宮切口，進一步探查見：距回盲部約10cm處有一粘連束帶，部分小腸腸管自束帶處疝入。立即請外科醫生上臺，考慮腹內疝，改全身麻醉，延長切口，松解粘連束帶，見長約30cm回腸腸管，色黑，予溫0.9%氯化鈉溶液浸泡約15min未見明顯好轉，考慮回腸壞死，即行回腸部分切除+腸吻合術。術后切除標本病理檢查示：（部分回腸）腸壁全層及腸周淋巴結4枚均出血明顯，腸上皮壞死，部分區域脫落，符合出血性壞死。術后予頭孢唑肟+奧硝唑針抗感染及補液支持治療?；颊呋謴土己?，4月25日出院。出院診斷：G1P1，孕37+2周，左枕橫位難產活嬰，腹內疝伴部分回腸壞死。

討論 妊娠合并腸梗阻臨床罕見，國外文獻報道發病率0.033%～0.059%[1]，國內報道發病率0.034%～0.042%[2]。妊娠合并腸梗阻以粘連性腸梗阻（多因盆腔手術所致）為最多，占55%；其他引起腸梗阻的原因中，腸扭轉占25%，腸套疊占5%，惡性腫瘤、闌尾炎及腸疝占5%，其他占10%[3]。

臨床上足月妊娠合并腹內疝回腸壞死報道少見。腹內正?；虍惓８箖乳g隙、裂孔的存在，為腹內疝發病提供了解剖學基礎，而妊娠晚期腹內壓增高，促進了腹內疝的發生。妊娠合并腹內疝腸壞死容易誤診、漏診，可能原因有：（1）臨床發病罕見；（2）腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀不典型；（3）妊娠晚期增大子宮將壁腹膜向前頂起使得腹部體征不明顯；（4）產科醫生和孕婦本身對妊娠期間放射線檢查（CT、腹部X線檢查）的擔心，以至于因患者缺少放射線檢查而誤診。有數據顯示妊娠合并腸梗阻的孕產婦病死率為6%，胎兒死亡率為26%，一旦發生腸穿孔，孕婦病死率達71%[4]，其死亡率與未及時診斷及手術、術前準備不充分直接相關。因此當高度懷疑妊娠合并腸梗阻時需及時行超聲檢查，能早期發現X線不能顯示的腸管擴張和積液現象。超聲檢查診斷依據是：（1）腸管擴張，小腸3～4 cm，結腸4～5 cm；（2）腸管蠕動活躍，腸管內以液性為主的液氣混合回聲呈漩渦狀來回流動，或以氣體為主滾動性強光團回聲；（3）腸壁水腫，環形黏膜皺壁增厚呈“魚刺征”[5]。對于放射性檢查，美國婦產科醫師學會（ACOG）妊娠期影像學診斷指南[6]認為，沒有哪一種診斷性檢查的放射劑量足以影響發育中的胚胎或胎兒。診斷性放射檢查一般暴露劑量≤0.05Gy，并不增加胎兒先天畸形、胎兒生長受限及流產的風險（妊娠8～15周應盡量避免）。腹部X線檢查可見腸段擴張、積液和氣液平面；必要時在與患者家屬溝通取得同意后行腹部CT檢查，CT檢查對妊娠期腹痛的診斷有重要幫助[7]。

回顧病史，患者孕期多次腹痛待查入院，可能原因為粘連束帶形成疝引起的慢性不完全性腸梗阻，主要表現為間歇性上腹痛，無明顯惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣、排便等癥狀，住院期間通過解痙、對癥支持等保守治療后可能疝內容物自行脫出，癥狀緩解。而本次入院患者腹內疝發展成完全性腸梗阻，腹痛劇烈，且胎兒已足月，故有急診手術指征，術后母兒預后良好。臨床醫師必須從本病例吸取經驗，當患者腹痛程度與宮縮不符，腹脹程度與孕周不符，或難以用其他原因解釋的嘔吐反復出現時，要高度懷疑妊娠合并腸梗阻可能，若經保守治療效果不佳或癥狀進行性加重，則有剖腹探查手術指征。

腹內疝均需手術治療，如無壞死而擴張的腸管復位有困難，可在嚴格防止污染的情況下行腸減壓后再回納；如已絞窄壞死，則切除壞死腸段，再行斷端吻合。對于是否終止妊娠仍有爭議，既往認為外科手術對妊娠子宮影響很大，主張在促胎肺成熟基礎上同時行剖宮產術[8]。也有學者提出，對于孕周＜34周的患者，若無產科指征，可先行外科手術治療，術中盡量操作輕柔，術前術后積極給予保胎治療；孕周≥34周時因膨大的子宮使術野難以暴露，難以操作，先行剖宮產術再行腸梗阻手術[9]。

[1]Epstein S B．Acute abdominal pain in pregnancy[J]．Emerg Med ClinNorth Am, 1994,12:151-165.

[2]李映桃,陳敦金,李偉明.妊娠合并腸梗阻10例臨床分析[J].實用醫學雜志,2003,19(8): 886-888.

[3]Sharp H T.The acute abdomen during pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol,2002, 45(2):405-413.

[4]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:176-177.

[5]梅賀之.B超在急腹癥病因診斷中的應用[J].中國誤診學雜志,2004,4(9):1460.

[6]ACOG Committee Opinion.Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy [J].ObstetGynecol,2004,104(3):647-651.

[7]Lazarus E,William W,Smith M,et al.CT in the evaluation of nontraumatic abdominalpain in pregnant women[J].Radiology,2007,244(3):784-790.

[8]劉楊,石剛.妊娠合并腸梗阻的臨床診療進展[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版), 2008,4(1):51-53.

[9]Redlich A,Rickes S,Costa S D,et al.Small bowel obstruction in pregnancy[J].Arch GynecolObstet,2007,275(5):381-383.

（本文編輯：李媚）

《浙江醫學》“病例討論”欄目征稿

根據廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經驗，幫助廣大臨床醫師掌握科學的臨床思維方式，提高各專科和多學科的綜合分析判斷能力，進而提高醫療水平?，F特向廣大臨床醫師征集相關病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結果、入院后治療方案及病情變化等內容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內外關于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關的國內外主要參考文獻；（4）全文字數在3 000字左右。

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本刊編輯部

2014-01-13）

317300 仙居縣人民醫院婦產科