妊娠中期臍血流監測的臨床意義

肖學茹 張陳彥 孫東霞 張立新 劉 慧 韓新宏 祁美玉

石家莊市第一醫院產科，河北石家莊 050000

隨著人們生活觀念的改變、生活水平的提高及高齡產婦比例的增高，高危妊娠群體越來越龐大，胎兒和產婦自身的安全不可忽視[1-2]。如果對孕期不良事件不能早發現、早治療，將會導致嚴重的后果，甚至危及胎兒生命。 近年來，多普勒測速技術的進步及使用對產科臨床具有革命性的意義，彩色多普勒超聲可以通過臍血流速率波收縮期/舒張期峰值比值率 （S/D）的測定來了解胎盤功能，并可以很好地體現胎兒在子宮內血液循環及體內氧氣儲備能力，通過比值的大小反映胎兒在宮內缺血缺氧的嚴重程度[3-4]，而其與妊娠結局密切相關，它有助于監測胎兒宮內安危，及時采取適當的干預，對有可能出現在高危妊娠胎兒的不良結局的防治，以防止進一步的嚴重并發癥的發生[5]。由于目前醫療技術提高，對于孕晚期臍血流異常的研究較多，而對于孕中期研究相對較少，本研究旨在發現孕中期臍血流值與妊娠并發癥及圍生兒不良結局的相關性，從而指導臨床，加強管理，盡早干預，最終達到降低孕產婦及圍生兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年8 月～2014 年2 月在河北石家莊市第一醫院門診就診的514 例妊娠18～28 周的孕婦為研究對象，所有產婦孕前均無合并癥及并發癥，應用彩色多普勒超聲測定臍動脈血流S/D 值，根據測定結果進行分組，其中S/D＜3 組257 例（A 組），3≤S/D＜4組112 例（B 組），4≤S/D＜5 組91 例（C 組），S/D≥5 組37 例（D 組），臍動脈血流反流或消失組17 例（E 組）。各組孕婦年齡、孕齡以及孕產史差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經醫學倫理委員會批準，參與研究者均已同意參加本研究。

1.2 方法

使用飛利浦公司生產的HDl 5000 型超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，超聲檢測方法：受檢者取仰臥位，常規檢查胎兒身體各部位，然后測量臍帶根部距離臍帶胎盤出口處臍動脈血流的S/D 值，連續超聲波探測胎兒臍動脈血流，取連續5 個以上收縮期末峰值高度相同、舒張期末峰值未受其它血流圖像遮蓋的血流速率，測算各波S 與D 兩峰值之比，取各波比值的平均值即S/D 值。 觀察不同臍血流S/D 值與妊娠并發癥及圍生兒不良結局的關系。

1.3 圍生兒結局

以下情況之一為圍生兒不良結局：①小于胎齡兒（SGA）：低于同孕齡平均體重的兩個標準差；或低于同孕齡正常體重的第10 百分位數。 ②新生兒窒息：Apgar 評分＜7 分。③羊水污染：產時羊水Ⅱ或Ⅲ度。④羊水過少：羊水量＜300 mL。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與妊娠合并癥的關系

B 組妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病、羊水過少的發生率與A 組比較,差異均無統計學意義（P ＞0.05）；C 組上述并發癥發生率與A 組比較， 差異均有統計學意義（P ＜0.05）。D 組妊娠期高血壓疾病、娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病發生率與A 組比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；而兩組胎兒生長受限、羊水過少發生率比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。E 組妊娠期糖尿病發生率與A 組間比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），而妊娠合并甲狀腺功能減退、胎兒生長受限、羊水過少發生率比較，差異均有高度統計學意義（P ＜0.01），妊娠期高血壓疾病發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；B、C、D、E 組間妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、羊水過少的發生率總體比較，差異均有高度統計學意義（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與圍生兒不良結局的關系

B 組羊水污染、羊水過少、新生兒窒息、小于胎齡兒發生率與A 組比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）；與C 組上述圍生兒結局發生率與A 組比較， 差異均有統計學意義（P ＜0.05）； D 組發生羊水過少發生率與A 組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），且羊水污染、新生兒窒息、小于胎齡兒率、胎死宮內率差異均有高度統計學意義 （P ＜0.01）；E 組小于胎齡兒的發生率與A 組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組羊水過少、胎死宮內發生率差異有高度統計學意義（P ＜0.01），而羊水污染、新生兒窒息發生率差異無統計學意義（P ＞0.05）；A、B、C 三組中均無胎死宮內病例，D 組胎死宮內發生率與E 組比較， 差異有高度統計學意義（P ＜0.01）；B、C、D、E 組組間總體比較，羊水污染、小于胎齡兒的發生率差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與妊娠合并癥的關系[n（%）]

表2 孕18～28 周孕婦臍血流S/D 值與圍生兒結局的關系[n（%）]

3 討論

臍帶血液循環在人類胚胎早期階段是一個重要循環，是通過兩條臍動脈將胚胎血液運送到胎盤絨毛內。臍動脈連接胎兒降主動脈與胎盤絨毛內的毛細血管網，臍靜脈將胎盤絨毛匯集的血液送回胎兒下腔靜脈，其血液中含有胎兒生長所必須的營養及氧氣[6]。如臍動脈血流異常有以下幾個方面的影響：①導致產婦剖宮產率顯著提高。②臍帶異常。臍帶發生扭轉、纏繞等異常時，特別是纏繞周數多且過緊，使臍帶受到牽拉或者臍帶血管受壓， 致使胎兒血流阻力異常升高，導致胎兒出現宮內缺氧。 ③易發生胎兒宮內窘迫。 慢性胎兒窘迫臨床特征不明顯，很容易被忽視。由此可知，臍動脈血流與胎兒的生存狀況及預后聯系緊密，對S/D 值的測定可對胎兒的供氧狀況進行準確了解[7-8]。

S/D 值指的是臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值，正常妊娠時胎兒的臍動脈血流速度峰谷比、臍動脈血流阻力指數值隨著妊娠時間推移呈現出不同程度的降低趨勢，其中臍動脈血流速度峰谷比的變化是掌握胎兒發育是否正常的重要指標，可判斷胎盤的發育情況[9]。臍動脈多普勒測速儀是孕期評估胎兒血流動力學重要的工具，數個多普勒監測胎兒胎盤循環指標如產婦子宮動脈、臍動脈和胎兒的血液循環，已在臨床中被用來識別哪些胎兒風險較大，以便密切監測，改善其在圍生期的發病率。其中最常使用的是UA-PI、UA-RI 和UA-S/D，UA-PI 反映外圍阻力，UA-RI 反映血管彈性，UA-S/D 比值反映胎盤阻抗[10]。

以往判斷胎兒宮內情況主要通過胎心監護。胎心監護是應用胎心率電子監護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，以數字信號的形式對胎心率的變化進行及時的監測，并同時對宮縮壓力、胎兒對宮縮的反應及心率的變化、胎心率基線等內容進行監測，是正確評估胎兒宮內狀況的主要檢測手段。 就目前來說，是一種最為常用和最敏感有效的胎兒宮內狀況的監測方法。但由于胎心監護干擾因素過多，常呈現假陽性結果，影響了臨床醫生的判斷與評估。而且也有國外學者認為僅將胎心監護作為一項早期診斷手段并不能減少提前終止妊娠的概率，加之其本身也有靈敏度和可靠性較差等固有問題， 因此，單獨應用胎心監護檢查并不能減少圍生期或新生兒的不良結局[11]。

近年來，隨著彩色多普勒超聲臍血流測定漸趨成熟，其已經成為臨床上一種新型的監護胎兒、胎盤循環功能的方法。彩色多普勒超聲臍血流測定不僅可以判斷胎兒宮內窘迫，而且在產前診斷某些并發癥中也有顯著的意義， 如胎兒宮內生長受限和子癇前期，特別是在妊娠前3 個月[12]。 S/D 主要反映了胎盤末梢循環阻抗和胎盤血流的灌注量，正常妊娠時隨著孕齡的增加，胎盤循環阻力降低，胎盤血流灌注量漸漸增多，舒張期血流也會增多， 隨之臍動脈S/D 值則逐漸下 降[13]，至孕28 周時S/D 值降至3 以下[14]，胎盤血流增加以保證胎兒正常發育所需的血流供應[15]，到孕41周時，S/D 的比值會降至2.2[16]。 如胎兒在宮內發育遲緩、胎盤和胎兒發育不良，則胎盤不會增大，血管阻力也不會下降，故S/D 的比值也不會下降。 在臨床上，S/D 的比值若不按規律下降， 說明胎兒在宮內血供、氧供不良，如果胎兒宮內缺氧，胎盤末梢循環的血流灌注量減少，S/D 升高，因此，此檢測手段在預測胎兒窘迫、 胎兒宮內生長的情況等方面具有重要的價值，而且相對于胎心監護假陽性率低，大概提前半個月就能提示胎兒的異常。

目前國內對于孕晚期臍血流異常研究較多，楊媛媛等[17]研究發現多種產科并發癥及胎兒畸形可致臍動脈血流S/D 比值增高。 李丹玉等[18]發現臍動脈S/D值可以反映胎盤的血流動力學改變，當胎盤血流動力學發生異常，可以導致S/D 比值增高。 而本研究的結果顯示孕18～28 周孕婦當臍血流值S/D≥4， 妊娠期高血壓疾病、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病、羊水過少的發生率亦是逐漸增加，且與妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限[19]、子癇前期[20-21]及羊水過少的發生有關（P ＜0.01）。 本研究中E 組中妊娠期高血壓疾病發生率與A 組比較，差異無統計學意義，考慮與樣本量少有關，并且其發生率是明顯升高的，故對預測妊娠期高血壓疾病還是有一定的意義的。隨著醫療技術的發展，孕中期進行臍血流監測已成為目前產科B 超中一個不可缺少的項目，但是目前缺少參考范圍，本研究發現孕18～28 周S/D≥4 時，就應警惕一些并發癥的發生，而且有報道稱雖然孕24～27 周臍血流異常的發生率偏低，但治愈率最高（89.58%）[14]，因此在臨床上應重視這些人群，進行高危管理，及早發現并發癥，并給予一些治療，從而減少了并發癥的發生，降低孕產婦死亡率。

胎兒生長受限與S/D 值升高有密切關系，其值愈高，胎兒危險愈大，甚至發生胎死宮內，當出現S/D 值超出正常時，應嚴密監護胎兒，必要時緊急處理。母親有妊娠合并癥或并發癥的胎兒， 如妊娠期高血壓疾病、糖尿病等，也可出現舒張血流下降[22]。 臍動脈血流分析作為一項胎盤功能試驗， 用于正常孕婦篩查時，其敏感性較低，但在高危妊娠（妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠糖尿病等）中有明顯價值，為臨床診斷和治療提供重要依據[23]。 當胎盤血流阻力增加導致臍血流阻力增高時，使進入胎盤換氧血減少，從而導致宮內缺氧， 長期的宮內缺氧使胎兒腎臟血流量減少，造成羊水減少，影響宮內環境，導致胎兒宮內缺氧，影響胎兒生長發育[24]。 胎盤功能不全可導致羊水過少，多伴隨著胎兒宮內生長受限。如果羊水過少伴隨胎兒宮內生長受限， 且出現排除其他疾病引起的胎兒窘迫，則圍生兒預后很差[25]。 本研究亦顯示當臍血流值S/D≥4 的孕婦，發生胎兒生長受限、羊水污染、羊水過少、新生兒窒息、小于胎齡兒的概率逐漸增加；當臍血流值S/D≥5，發生胎死宮內的概率明顯增多。 隨著醫療技術提高，新生兒救治水平亦應隨之提高，因此，當臍血流值S/D≥4，應嚴密監測胎兒宮內情況，盡早給予治療，適時終止妊娠，從而減少圍生兒不良結局的發生。

本研究提示，胎兒臍動脈血流S/D 值在極大程度上可以作為衡量胎兒安危的一個很好的指標。在孕期多普勒研究以微創的方式對胎兒的血流動力學的提供重要信息。 應用多普勒超聲監測孕期臍血流，有利于高危妊娠的產前篩查管理，對S/D 值異常者進行動態監測，尋找其病因并進行積極治療，對降低孕產婦及圍生兒死亡率，提高胎兒及新生兒預后具有重要臨床實用價值。

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