連續性腎臟替代療法及自動腹膜透析治療重癥急性腎衰的對比研究

王 梅 陳 文

1.海南省瓊海市中醫院內一科，海南瓊海 571400；2.海南省農墾總醫院腎病內科，海南海口 570311

腎衰是臨床上較常見的腎臟疾病[1]，尤其是重癥急性腎衰（serious acute kidney）目前在我國的發病率和病死率逐年上升。 尋求有效、預后較好的治療方法是目前亟待解決的問題。 連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT） 在20 世紀70 年代提出并應用于臨床， 隨著臨床應用的使用范圍擴大及醫學的進步，CRRT 技術不僅局限于腎臟替代功能，其作用機制主要是在連續性治療過程中，模仿人體腎臟生理功能以此清除體內腎臟不能代謝的廢物，維持水電解質平衡和控制氮質血癥，并保持營養支持等[2]。自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）是腹膜透析發展的優勢技術，解決了腹膜透析技術中操作復雜、頻繁置換人工液的弊端，對降低炎性反應有重要作用[3]。 目前關于重癥急性腎衰兩者的治療報道較多，但尚未有對比兩者在重癥急性腎衰中的療效對比的報道， 本研究對CRRT 和APD 在重癥急性腎衰中的運用效果進行探討。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年1 月～2014 年1 月在瓊海市中醫院腎內科住院的重癥急性腎衰患者79 例的臨床資料。 按照治療方式的不同將患者分為兩組：CRRT 組42 例，男26 例，女16 例；平均年齡（54.23±9.23）歲；糖尿病史8 例，慢性腎臟病史3 例。 APD 組37 例，男24 例，女13 例；平均年齡（53.69±8.56）歲；糖尿病史6 例，慢性腎臟病史2 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

①年齡18～60 歲。②符合急性腎損傷診斷標準并存在如下情況之一[4]：血肌酐（Scr）≥530 μmol/L，無尿或少尿≥2 d；使用利尿劑無效的水負荷過多；出現嚴重的酸堿平衡紊亂；有明顯的高分解狀態；全身炎癥反應綜合征/膿毒血癥。 ③腎內科醫師認定因特殊原因需進行連續性靜-靜脈血液濾過（CVVH），置換液＞30 mL/（kg·h）。 ④自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①過往因急性/慢性腎衰進行CRRT 和APD 治療患者； ②進行腎移植后出現的急性腎功能衰竭患者；③以梗阻性腎病導致的急性腎功能衰竭；④合并晚期腫瘤或慢性惡液質患者。

1.4 治療方法

1.4.1 CRRT 組 主要方式為CVVH，置換液為乳酸鹽/碳酸氫鹽，血濾器（Multiflow 100，上海金寶腎護理有限公司）為生物相容性膜，血流量為100～180 mL/h，治療時間為10～22 h，平均（13.46±5.96）h，置換液流量為35～60 mL/（kg·h）；取中心靜脈留置導管，并在治療過程中根據患者的凝血及出血情況采取了對癥措施。

1.4.2 APD 組 治療前需對患者進行局麻后行腹腔置管術，置入帶雙滌綸套的導管后采用APD 機（M9WYLGH08，百特中國投資有限公司）聯合百特雙聯腹膜透析液開始透析，治療前2 d 透析液量為1 L，之后每次增加到2 L，其后每次入液2 L 左右。以80%潮氣模式進行治療，透析液交換量為15～20 L/d，單次治療時間為24 h。兩組患者治療結束均以腎功能恢復至病前水平停止治療。

1.5 觀察指標

①腎功能指標：記錄患者治療前及治療后尿氮素（BUN）、Scr 的水平。 ②檢測指標：統計患者治療前后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血清pH 值。 ③血生化指標：檢測患者治療前后K+、Na+和HCO3-的變化情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后腎功能指標變化比較

治療前兩組患者BUN、Scr 水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組患者組內治療前后BUN、Scr水平比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；治療后CRRT 組BUN 和Scr 水平均高于APD 組， 差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標變化比較（）

表1 兩組治療前后腎功能指標變化比較（）

注：DRRT：連續性腎臟替代療法；APD：自動腹膜透析；BUN：尿氮素；Scr：血肌酐

組別 例數 BUN（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值Scr（μmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值CRRT 組APD 組t 值P 值42 37 28.56±11.02 29.01±12.57 0.170 0.845 21.28±9.46 17.56±8.12 1.862 0.004 2.820 4.692 0.000 0.000 523.15±101.98 534.25±110.69 0.046 0.865 400.23±103.92 320.18±102.46 3.439 0.000 5.471 3.438 0.000 0.000

2.2 兩組治療前后HR、MAP 和pH 值的變化比較

兩組治療前HR、MAP 和pH 值比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 兩組患者組內治療前后HR 比較差異有統計學意義（P ＜0.05），而MAP 和pH 值組內治療前后比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 治療后兩組HR 比較差異有統計學意義（P ＜0.05），兩組MAP和pH 值治療后比較差異無統計學意義 （P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HR、MAP 和pH 值的變化比較（）

表2 兩組治療前后HR、MAP 和pH 值的變化比較（）

注：HR：心率；MAP：平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 HR（次/min）治療前 治療后 t 值 P 值MAP（mmHg）治療前 治療后 t 值 P 值CRRT 組APD 組t 值P 值42 37 98.50±9.63 97.46±10.59 0.457 0.629 96.19±4.69 93.46±4.96 2.513 0.000 2.645 2.081 0.046 0.026 92.46±10.96 93.01±9.46 0.237 0.546 84.45±11.23 83.46±10.96 0.395 0.496 3.308 4.012 0.056 0.069 pH 值治療前 治療后 t 值 P 值7.26±0.09 7.25±0.12 0.422 0.598 7.32±0.04 7.35±0.07 0.238 0.846 2.890 4.378 0.051 0.072

2.3 兩組治療前后血生化指標比較

兩組治療前血生化指標K+、Na+和HCO3-比較差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組組內治療前后K+、Na+和HCO3-比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05），兩組治療后K+、Na+和HCO3-比較差異亦有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后血生化指標比較（）

表3 兩組治療前后血生化指標比較（）

組別 例數 K+（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值Na+（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值CRRT 組APD 組t 值P 值42 37 7.29±0.46 7.34±0.24 0.594 0.792 6.46±0.96 4.96±0.11 23.496 0.000 5.053 54.835 0.000 0.000 123.59±3.69 124.01±3.45 0.520 0.496 135.46±1.46 142.29±1.39 21.218 0.000 15.032 27.353 0.000 0.000 HCO3-（mmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值11.23±2.59 11.45±3.12 0.342 0.729 18.45±4.26 21.20±3.46 3.122 0.000 9.385 12.730 0.000 0.000

3 討論

目前關于急性腎功能衰竭仍缺乏統一的診斷標準，2004 年急性透析質量倡議小組（ADQI）提出將急性腎損傷取代急性腎功能衰竭，全世界使用該項標準評價急性腎損傷超過17 萬次[5]。 CRRT 是目前廣泛應用于腎臟疾病的治療方法之一，主要包括腎臟動/靜-靜脈血液濾過、連續性高通量透析、連續性血漿濾過吸附等。有研究表明多數重癥急性腎衰并發癥較多[6]，CRRT 血流動力學穩定，能維持體液平衡及清除血液循環中的中分子物質和毒素，對清除體內炎性介質及供給人體所需的營養及藥物治療有較好的優勢[7]，但目前仍存在一定的缺點[8]。APD 是急性和慢性急性腎功能衰竭一體化治療的有效方法之一[9]，有調查顯示[10]：全球約35%以上的腹膜透析患者使用APD， 而由于APD 機器昂貴，居家APD 機的數量較少，我國APD的使用技術在逐漸進步完善中。 關于APD 治療患者，尤其是腹膜運轉特性為高運轉或是高平均的患者具有較高的生存率。 APD 治療操作簡單，急性透析時只需在床旁置入腹膜透析導管后便可實施，使用于無法建立血管通道、具有出血傾向或外傷及術后伴顱內出血等抗凝禁忌的患者。

本次研究中利用CRRT 中的CVVH 技術與APD進行比較研究發現：治療前兩組患者腎功能相關指標比較差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組患者治療后BUN 和Scr 均有較好的改善，APD 組治療后BUN 和Scr 低于CRRT 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；檢測HR、MAP 和pH 指標后發現，兩組治療后HR 比較差異有統計學意義 （P ＜0.05）， 兩組治療后MAP 和pH 指標比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；猜測原因可能為患者本身疾病的特異性或是檢測醫療人員的差異造成數據的偏差。相關研究表明[11-12]，腹膜透析較血液透析能更好地維持機體內環境的穩定及保護殘存腎功能。本次研究觀測兩組患者的血生化指標結果顯示：APD 組治療后血生化指標恢復較CRRT 組好，進一步提示APD 治療有利于腎功能恢復， 在糾正患者體內酸堿平衡及血壓控制與CRRT 比較并無較大差異，在糾正電解質的方面更有效。

綜上所述，APD 和CRRT 在治療重癥急性腎衰對患者的腎功能及糾正電解質和酸堿平衡紊亂有較好的效果；APD 具有費用更低、效果更好的特點。本次研究為回顧性研究，樣本量過少，關于APD 對重癥急性腎衰的作用機制及預后的影響及劑量未做出明確的探討和實驗，仍需大量的研究來證實APD 治療重癥急性腎衰的優越性。

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