綜合性ICU醫院感染相關因素及直接經濟損失研究

王國恩 王 利▲ 劉敏龍 馬 琪 郭 蕾 劉媛媛 王紅梅

1.西安交通大學醫學院第二附屬醫院重癥醫學科，陜西西安 710004；2.西安交通大學醫學院第二附屬醫院感染辦，陜西西安 710004

醫院感染是指患者住院期間獲得的感染，隨著管理的不斷加強，醫院總體感染趨勢有所下降，但重癥監護病房（ICU）的醫院感染率仍居高不下，是普通病房的4～5 倍[1]。 醫院感染不僅對患者的生命健康造成威脅，還延長了住院時間，給患者及醫保造成了巨大的經濟損失[2]。據報道，約有三分之一的醫院感染是可以避免發生的[3]。為了預防醫院感染的發生，減少患者的經濟費用，本研究對2012～2014 年西安交通大學醫學院第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）ICU 病房患者的醫院感染相關因素進行分析，并從經濟學角度對其造成的損失進行評估，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年1 月在我院ICU 住院的388 例患者為研究對象。

1.2 方法

對所有患者采取前瞻性目標監測的方法，監測入ICU 后、出院或轉出ICU 48 h 內發生的感染。 患者入ICU 后，由主管醫師填寫由本課題組自行設計的ICU患者目標性監測登記表，內容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、是否存在醫院感染、感染危險因素（留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機、免疫抑制劑、放療、化療、手術）。依據《醫院感染診斷標準（試行）》[4]，對于確診醫院感染的患者，進一步填寫醫院感染病例調查表，包括：感染部位、醫院感染與原發病預后的關系、感染危險因素（留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機、免疫抑制劑、放療、化療、手術）、病原學檢查、標本名稱、藥敏試驗結果。同時，填寫ICU 患者醫院感染經濟損失調查表，包括床位費、空調費、護理費、氧氣費、監護費、化驗費、放射費、治療費、材料費、藥物費。 對醫院感染病例按主要診斷、性別、年齡及病情程度、付費方式等進行1∶1 配對非感染病例，配對后感染患者為病例組，未感染患者為對照組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；對于偏態分布數據采用中位數描述平均水平，四分位數描述變異水平，兩組之間比較采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

388 例患者中男260 例，女128 例；年齡25～78 歲，平均（59.8±15.7）歲，＜60 歲者208 例，≥60 歲者180 例；住院天數3～118 d，平均（66.5±20.6） d，住院≤15 d 者162 例， 住院16～30 d 者88 例， 住院＞30 d者138 例；388 例患者中，氣管切開106 例，動靜脈插管138 例，使用呼吸機212 例，氣管插管187 例，泌尿道插管322 例；手術治療患者201 例，非手術治療患者187 例；使用免疫抑制劑患者56 例，未使用免疫抑制劑332 例。

2.2 ICU 醫院感染發生率

388 例患者中，發生醫院感染140 例，醫院感染發生率為36.1%，其中女31 例，醫院感染率為24.2%（31/128）；男109 例，醫院感染率為41.9%（109/260）；男性明顯高于女性，差異有高度統計學意義（χ2=11.657，P ＜0.01）；醫院感染患者中＜60 歲者82 例，醫院感染率為39.4%（82/208），≥60 歲者58 例，醫院感染率為32.2%（58/180），不同年齡感染率差異無統計學意義（χ2=2.169，P ＞0.05）；感染患者中住院≤15 d者40 例，醫院感染率最低為24.7%（40/162）例，住院16～30 d 者36 例， 醫院感染率為40.9%（36/88），住院＞30 d 者64 例， 醫院感染率最高為46.4%（64/138）， 不同住院天數患者感染率差異有高度統計學意義（χ2=22.953，P ＜0.01）。

388 例患者中，有侵襲性操作患者350 例，部分患者同時有兩項及以上侵襲性操作，發生醫院感染138 例，醫院感染率為39.4%，高于無侵襲性操作的患者5.2%（2/38），差異有高度統計學意義（χ2=17.349，P ＜0.01）。 其中，106 例氣管切開患者中感染73 例，醫院感染率為68.9%（73/106）；138 例動靜脈插管患者中感染62 例，醫院感染率為44.9%（62/138）；212 例使用呼吸機患者中感染83 例，醫院感染率為39.2%（83/212）；187 例氣管插管患者中感染67 例，醫院院感染率為35.8%（67/187）；322 例泌尿道插管患者中感染109 例，醫院感染率為33.9%（109/322）。 所有患者中，手術治療201 例，醫院感染91 例，醫院感染率為45.3%（91/201）；非手術治療患者187 例，醫院感染49 例，醫院感染率為26.2%（49/187）；手術治療患者醫院感染率明顯高于非手術治療患者，差異有高度統計學意義（χ2=15.276，P ＜0.01）。 388 例調查患者中，使用免疫抑制劑56 例，發生感染38 例，醫院感染發生率為67.9%；未使用免疫抑制劑332 例，發生感染102 例，醫院感染發生率為30.8%；使用免疫抑制劑患者的醫院感染發生率明顯高于未使用免疫抑制劑患者，差異有高度統計學意義（χ2=28.650，P ＜0.01）。

2.3 病原菌分布情況

140 例感染病例中，共檢出病原菌296 株，革蘭陰性菌212 株，占71.6%，其中銅綠假單胞菌檢出率最高為21.6%，其次為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌80 株，占27.0%，金黃色葡萄球菌檢出率最高；真菌4 株，占1.4%。 見表1。

表1 ICU 患者醫院感染病原菌分布

2.4 醫院感染與死亡的關系

388 例患者中，死亡124 例，死亡率為31.96%，死亡患者中發生醫院感染患者82 例，醫院感染發生率為66.1%，明顯高于非死亡患者的感染率30.0%（58/264），差異有高度統計學意義（χ2=71.338，P ＜0.01）。

2.5 醫院感染的直接經濟損失

對發生醫院感染病例進行1∶1 配對非感染病例，共配對56 對，配對后感染患者為病例組，未感染患者為對照組。 病例組住院總費用為149 886.2 元，對照組為47 259.8 元，其中，病例組住院總費用中位數為91 988.1 元，對照組為31 016.8 元，病例組比對照組每例多支出49 708.7 元，差異有統計學意義（P ＜0.05）。病例組和對照組相比，各項住院費用均增高，其中藥費支出最多，其次是治療費，兩組比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

3 討論

由于ICU 收治的患者多數病情危重，病種復雜多樣，因此，ICU 的醫院感染發生率明顯高于普通病房。國內報道，2013 年我國ICU 醫院感染率達31.3%[5]。本研究對我院2012 年1 月～2014 年1 月ICU 388 例患者進行調查，結果顯示，醫院感染發生率為36.1%，略高于上述報道。這可能與我院ICU 應用了大量先進醫療技術，如介入等有創操作，增加了感染概率有關。其中，女性醫院感染率為24.2%，明顯低于男性41.9%，說明男性比女性易感，可能與男性的生理條件及生活習慣（如抽煙）等有關。 但唐紅萍[6]調查顯示，性別并非影響ICU 醫院感染發生的主要因素。 當然，這種結果差異不排除不同研究對病例選擇偏倚所致。有研究表明，老年患者醫院感染發生率明顯高于年輕患者[7]。與此不同的是， 本研究顯示，＜60 歲患者的醫院感染發生率與≥60 歲者比較，無明顯差異，表明不同年齡段對ICU 醫院感染發生率無明顯影響。原因可能與老年患者發生醫院感染后，臨床表現不明顯，導致未能及時發現有關。 因此，臨床上應該及時觀察老年患者病情變化，并通過相關檢查發現醫院感染。 本研究通過對ICU 患者醫院感染與住院天數的關系進行調查顯示，住院天數≤15 d 者醫院感染率最低，住院天數＞30 d 者醫院感染率最高。 說明ICU 患者醫院感染發生率隨住院天數的增加而升高， 住院天數越長，感染概率就越大。 因此，臨床應該對ICU 入住時間進行控制，以有效降低醫院感染率。

表2 ICU 醫院感染造成的直接經濟損失[元，M（Q）]

由于ICU 治療過程中，常常需要動靜脈置管、使用呼吸機等侵襲性操作，極易損傷患者皮膚黏膜等保護及防御功能，特別是部分操作留置時間較長，護理不當時，會引起嚴重的醫院感染發生[8]。 本調查顯示，侵襲性操作是醫院感染的重要影響因素，其中106 例氣管切開患者的醫院感染率高達68.9%，泌尿道插管患者醫院感染率最低為33.9%，可見侵襲性操作雖然是搶救生命的必須，但同時也增加了醫源性感染的風險。 同樣，手術治療患者醫院感染率也高于非手術治療患者，表明手術治療增加了醫院感染的風險，臨床上應該嚴格執行無菌操作及手術用品的消毒，以減少感染期手術。 免疫抑制劑常用于多種疾病的治療，特別是惡性腫瘤，極大削弱了患者的免疫系統功能，易發生感染。 本研究也顯示，使用免疫抑制劑患者的醫院感染發生率明顯高于未使用免疫抑制劑者。

本次研究中，致病菌中革蘭陰性菌居首位，占71.6%，與Barnett 等[9]的報道一致，其中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌居前3 位。 報道顯示，ICU 患者病死率明顯高于普通病房[10]。 本研究中388 例患者死亡124 例，死亡率為31.96%，死亡患者中醫院感染發生率為66.1%，明顯高于非死亡患者的感染率30.0%。 表明死亡可能與醫院感染相關，主要原因可能為醫院感染增加了患者的治療難度，特別是感染程度較重難以控制時，常造成機體多臟器功能損害，增加了死亡風險。

醫院感染不僅對患者的生命健康構成威脅，同時延長了住院時間，增加了患者的治療費用。 開展ICU醫院感染經濟學損失評估，對于引起各級衛生部門對醫院感染工作的重視具有重要意義。 多數研究表明，醫院感染對每例患者，至少增加3000～20 000 元的經濟損失[11-13]。本研究顯示，病例組比對照組每例多支出49 708.7 元，遠遠高于相關報道[14-16]。 這可能與本次研究的為綜合性醫院，而非專科或某類疾病的醫院感染有關；另外，醫療費用與醫院等級、所處地區經濟水平、收治對象有很大關系。因此，本研究結果與國內報道有較大差異，不過可以肯定的是，由于醫院感染增加了抗生素等的使用，因此增加了患者的直接經濟損失。而在醫院感染經濟損失中，藥費支出最多，其次是治療費。 這與王書會等[17]的研究結果一致。

綜上所述，ICU 患者是醫院感染的高危人群，臨床上應該加強對ICU 感染的管理力度，特別是對于住院時間較長、有侵襲性操作或手術治療以及使用免疫抑制劑的患者，應該密切觀察病情變化，做好防護工作，減少醫院感染的發生。 醫院感染造成的直接經濟損失是比較巨大的， 應該進一步做好感染管理工作，降低直接損失。

[1] Doyle JS，Buising K，Thursky KA，et al. Epidemiology of infections acquired in intensive care units [J]. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine，2011，32（2）：115-138.

[2] Karhu J，Ala-kokko TI，Ylipalosaari P，et al. Hospital and 1ong-term outcomes of ICU-treated severe communityand hospital-acquired，and ventilator-associated pneulnonia patients [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2011， 55（10）：1254-1260.

[3] Lobctell KW，Stamou S，Sanchez JA. Hospital-acquired infections [J]. Surgical Clinics of North America，2012，92（1）：65-77.

[4] 衛生部.醫院感染診斷標準（試行）[J].中華醫學雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 高偉，武云靜.重癥監護病房患者醫院感染的相關因素分析及對策[J].中華現代護理雜志，2014，49（22）：2784-2787.

[6] 唐紅萍.目標性監測體系下ICU 醫院感染危險因素分析[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（12）：130-132.

[7] 洪文剛.98 例ICU 醫院感染病例調查統計[J].中國病案，2014，15（8）：70-71.

[8] Peleg AY，Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria [J]. New England Journal of Medicine，2010，362（19）：1804-1813.

[9] Barnett AG，Page K，Campbell M，et al. The increased risks of death and extra lengths of hospital and ICU stay from hospital-acqured blooctstrearn infections：a case-control study [J]. BMJ Open，2013，3（10）：e003587

[10] Schumacher M，Allignol A，Beyersmann J，et al. Hospital-acquired infections-approriate statistical treatment is urgently needed [J]. International Journal of Epidemiology，2013，42（5）：1502-1508.

[11] 王書會，于子旭，荊義華，等.ICU 病房下呼吸道醫院感染經濟學損失調查與分析[J].中國衛生經濟，2012，31（2）：36-38.

[12] 李紅梅，吳煥卿，趙春霞，等.多部門聯合干預模式在多重耐藥菌醫院感染防控中的作用[J].中國當代醫藥，2015，22（1）：179-181.

[13] 徐立琴，程建萍，黃海雄，等.深部真菌醫院感染的調查分析[J].中國醫藥科學，2014，4（14）：71-73.

[14] 張衛紅，王虹，王水，等.醫院感染控制成本投入分析與改進[J].中國衛生經濟，2013，32（8）：63-65.

[15] 徐立琴，程建萍，羅惠珍，等.細節管理對醫院感染防控效果的影響[J].中國當代醫藥，2014，21（19）：164-165.

[16] 黃敏.基層醫院感染現患率調查及其危險因素分析[J].中國醫藥科學，2013，3（24）：61-63.

[17] 王書會，于子旭，鄧鈺，等.ICU 老年患者醫院感染經濟學損失病例對照研究[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（10）：2033-2035.