原發性高血壓患者血壓變異性與冠狀動脈病變程度的相關性分析

黃祿勇 張 智 熊 明

四川省成都市第五人民醫院心血管內科，四川成都 611130

高血壓對靶器官尤其是對心血管系統的損害是其主要的危害之一，因高血壓是冠心病的主要獨立危險因素，冠心病是全球首要致死疾病。 隨著對動態血壓檢測技術的普及，有利于全面了解患者血壓變化情況，制訂更全面的治療方案，同時血壓晝夜節律、血壓變異性日益受到關注，血壓變異性對靶器官的損害危險性更高[1]。以往研究顯示，血壓變異性與心血管疾病患者長期預后呈正相關，并認為血壓變異性可加重心肌缺血程度[2-3]。而國內對血壓變異性與冠狀動脈病變的關系研究仍較少，有研究對比單支、多支狹窄冠狀動脈患者血壓變異性，多支狹窄患者血壓變異性顯著高于單支狹窄患者[4]。 Gensini 評分是公認的冠狀動脈病變程度的定量評價方式。 心肌缺血總負荷（TIB）可通過動態心電圖進行測定， 可以反映心肌缺血的情況，心肌灌注不足是冠狀動脈病變的直接后果[5]。本研究擬對血壓變異性與綜合Gensini 評分和TIB 的關系進行分析，探討血壓變異性與冠狀動脈病變程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年11 月在成都市第五人民醫院住院治療的原發性高血壓患者216 例。 納入標準：符合原發性高血壓診斷標準[6]，且高血壓1～2 級；患者知情同意。 排除標準：繼發性高血壓、先天性心臟病、心房纖顫、瓣膜性心臟病、嚴重心衰、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心臟或冠狀動脈手術史、睡眠障礙、阻塞性呼吸暫停綜合征、甲亢、糖尿病、嚴重貧血、 嚴重肝腎功能異常等可能影響血壓值及心臟、 冠狀動脈結構的情況。 根據冠狀動脈造影結果，將陽性患者作為合并冠脈病變組，共118 例，男78 例，女40 例，平均年齡（51.03±5.93）歲；將陰性患者作為單純高血壓組，共98 例，男64 例，女34 例，平均年齡（50.35±6.24）歲。 兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 合并冠脈病變組根據Gensini 評分進行二次分組，Gensini 評分為3～69 分，按三分位數分為輕度組（5～＜23 分）39 例，中度組（23～＜47 分）40 例，重度組（47～69 分）39 例。

1.2 動態血壓監測及心電圖檢測

所有患者采用美國偉倫全自動24 h 動態血壓監測系統監測血壓， 測壓袖帶佩戴于非優勢手上臂，日間監測時間為6∶00～21∶59，30 min/次， 夜間監測時間為22∶00～5∶59，60 min/次，24 h 有效記錄率＞80%為有效數據。 系統統計24 h 平均收縮壓（24 h SBP）、日間平均收縮壓（dSBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、24 h 平均舒張壓（24 h DBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、夜間平均舒張壓（nDBP），血壓變異性以變異系數表示，變異系數=血壓標準差/血壓平均值，包括24 h 收縮壓變異系數（24 h SCV）、24 h 舒張壓變異系數（24 h DCV）、日間收縮壓變異系數（dSCV）、夜間收縮壓變異系數（nSCV）、日間舒張壓變異系數（dDCV）、夜間舒張壓變異系數 （nDCV）。 同步由動態心電圖檢測TIB，TIB≥（60 mm·min）/24 h 為陽性[7]。

1.3 冠狀動脈造影

經股動脈穿刺，將導管送至主動脈探尋左冠狀動脈口插入，注入造影劑顯影冠狀動脈，觀察評價冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈等狹窄程度，并采用Gensini 評分法對各分支動脈進行評分，計算總分。 至少1 支狹窄≥50%診斷為冠心病[8]。

1.4 統計學方法

采用Excel 建立數據庫，采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量關系采用Pearson 相關分析；多因素分析采用多元線性回歸分析；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單純高血壓組與合并冠脈病變組動態血壓和晝夜節律比較

合 并 冠 脈 病 變 組24 h SBP、dSBP、nSBP、24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV、dDCV、nDCV 均明顯高于單純高血壓組（P ＜0.05）。 見表1。

2.2 不同冠狀動脈病變患者血壓變異性及心肌缺血總負荷比較

三組24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV 差異均有統計學意義（P ＜0.05），中度組和重度組24 h SCV、dSCV、nSCV 均明顯高于輕度組（P ＜0.05），重度組24 h SCV、dSCV 明顯高于中度組 （P ＜0.05）， 三組間TIB差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 單純高血壓組與合并冠脈病變組動態血壓和晝夜節律比較（±s）

表1 單純高血壓組與合并冠脈病變組動態血壓和晝夜節律比較（±s）

注：24 h SBP：24 h 平均收縮壓；dSBP：日間平均收縮壓；nSBP：夜間平均收縮壓；24 h DBP：24 h 平均舒張壓；dDBP：日間平均舒張壓；nDBP：夜間平均舒張壓；24 h SCV：24 h 收縮壓變異系數；24 h DCV：24 h 舒張壓變異系數；dSCV： 日間收縮壓變異系數；nSCV： 夜間收縮壓變異系數；dDCV：日間舒張壓變異系數；nDCV：夜間舒張壓變異系數；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 24 h SBP（mmHg） dSBP（mmHg） nSBP（mmHg） 24hDBP（mmHg） dDBP（mmHg）單純高血壓組合并冠脈病變組t 值P 值98 118 126.21±12.25 135.64±12.95 4.985＜0.05 129.08±14.26 138.75±13.28 5.026＜0.05 124.65±12.69 130.69±13.05 4.623＜0.05 71.36±10.52 70.29±10.16 0.895＜0.05 72.25±11.59 72.05±10.25 0.564＜0.05組別 nDBP（mmHg）24 h SCV 24 h DCV dSCV nSCV dDCV nDCV單純高血壓組合并冠脈病變組t 值P 值69.25±10.71 66.87±9.86 1.206＜0.05 8.95±1.02 15.22±1.85 6.202＜0.05 6.78±0.89 9.25±1.01 4.985＜0.05 9.92±0.96 16.65±1.89 5.846＜0.05 7.02±0.68 13.94±1.21 5.684＜0.05 7.26±0.85 9.22±1.15 4.156＜0.05 6.52±0.62 8.32±0.95 4.012＜0.05

2.3 血壓變異性、心肌缺血總負荷和冠狀動脈病變Gensini 評分的關系

24 h SCV、dSCV 均與TIB 呈正相關（r=0.534、0.512，P ＜0.05），24 h DCV、dDCV、nDCV、nSCV 與TIB 無顯著相關性（r=0.069、0.027、0.053、0.057，P ＞0.05）；24 h SCV、dSCV、nSCV 均與冠狀動脈病變Gensini 評分呈正相關（r=0.574、0.525、0.364，P ＜0.05），24 h DCV、dDCV、nDCV 與冠狀動脈病變Gensini 評分無顯著相關性（r=0.183、0.013、0.021，P ＞0.05）。

2.4 多元線性回歸分析

經多元線性回歸分析，24 h SCV、dSCV、nSCV 與冠狀動脈病變程度獨立相關（P ＜0.05）。 見表3。

表2 不同冠狀動脈病變組血壓變異性及心肌缺血總負荷比較（±s）

表2 不同冠狀動脈病變組血壓變異性及心肌缺血總負荷比較（±s）

注：F 值為多組比較，q1 為中度組與輕度組比較，q2 為重度組與輕度組比較，q3 為重度組與中度組比較；*P ＜0.05；24 h SCV：24 h 收縮壓變異系數；24 h DCV：24 h 舒張壓變異系數；dSCV：日間收縮壓變異系數；nSCV：夜間收縮壓變異系數；dDCV：日間舒張壓變異系數；nDCV：夜間舒張壓變異系數；TIB：心肌缺血總負荷；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 24 h SCV 24 h DCV dSCV nSCV dDCV nDCV TIB[（60mm·min）/24 h]輕度組中度組重度組F 值q1 值q2 值q3 值39 40 39 11.21±1.52 14.95±2.62 16.45±2.84 5.062*3.656*5.256*2.915*7.85±0.85 8.26±1.02 9.52±1.15 3.695*1.812 3.895*2.205 13.91±2.54 16.24±2.67 18.59±3.02 4.629*3.525*5.015*3.042*11.54±2.01 14.06±2.36 15.48±2.45 4.265*3.015*4.852*1.953 9.11±1.21 9.21±1.25 9.39±1.38 1.124 0.849 1.268 0.986 8.02±0.89 8.15±1.02 8.36±1.05 0.897 0.596 0.954 0.612 75.62±12.65 159.69±21.52 262.36±39.25 16.529*9.024*17.985*8.685*

表3 血壓變異性與冠狀動脈病變程度多元線性回歸分析

3 討論

血壓變異性受到神經體液調節、血管內皮系統、運動量、睡眠質量、情緒、環境及遺傳等因素影響。 血壓變異性升高機制尚未明確[9]。 生理狀態血壓晝夜節律表現為晨峰、日間高、夜間低，呈杓型分布的節奏性波動。 在晝夜平均血壓相似的情況下，血壓變異性變化反映血壓波動幅度增加，可能增加心血管事件的發生率，其中，收縮壓變異性對心血管事件的預測價值更為重要[10]。 高血壓患者血流動力學改變使血管順應性和對壓力的敏感性減弱、阻力增加，使血壓變異性升高， 通過24 h 動態血壓監測可以更明確地描繪高血壓患者血壓的波動曲線[11]。 動脈粥樣硬化與高血壓密切相關，炎性反應、脂質過氧化等機制引起動脈血管壁受損，管壁壓力增加，進一步促進動脈硬化進展，管腔狹窄甚至發生栓塞使靶器官功能受損，冠狀動脈病變則直接影響心肌灌注，心肌缺血使心臟功能降低甚至發現大面積梗死引發嚴重心血管事件[12-14]。

劉雪梅等[15]研究顯示，高血壓合并冠心病患者收縮壓和舒張壓夜間下降率明顯低于非冠心病患者，血壓節律檢出非杓型率較更高，晨峰出現率更高。 王薇等[16]研究顯示，高血壓患者高血壓變異性組24 h 收縮壓標準差明顯高于低血壓變異性組，并加重冠狀動脈病變程度。 本研究結果顯示， 合并冠脈病變組24 h SBP、dSBP、nSBP、24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV、dDCV、nDCV 均明顯高于單純高血壓組， 提示血壓變異性增加與冠狀動脈病變有關。本組血壓晝夜節律以收縮壓日間、夜間均升高，維持較高24 h 變異系數，舒張壓略升高，卻有較高的24 h 變異系數為特點。 合并冠脈病變組24 h、日間、夜間收縮壓平均值較單純高血壓組偏高，收縮壓變異系數明顯升高，提示合并冠狀動脈病變的高血壓患者以收縮壓高水平、大幅度波動為主要表現，其中晨峰尤為突顯，晨峰過高短時間內使冠狀動脈壓力劇烈增加，管壁受到沖擊加劇管壁受損程度，使血管順應性進一步降低，硬度增加，促進斑塊形成[17]。 24 h、日間、夜間舒張壓平均血壓值兩組差異無統計學意義，但合并冠脈病變組24 h、日間、夜間舒張壓變異系數均明顯升高，提示合并冠狀動脈病變的高血壓患者即使平均舒張壓值與單純高血壓患者無明顯差異仍存在短時間內的大幅度波動，反映血壓存在明顯的不穩定性[18-19]。

本研究對血壓變異性與冠狀動脈病變程度關系分析結果顯示，輕、中、重度病變組24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV 差異均有統計學意義，重度組24 h SCV、24 h DCV、dSCV、nSCV 等血壓變異性指標均為最高，其次為中度組，輕度組最低，dDCV、nDCV 組間比較差異略不明顯，提示血壓變異性升高促進冠狀動脈病變發展，與國外研究結果相似[20]。 本研究不僅采用臨床普遍采用的Gensini 評分定量評價冠狀動脈病變程度，還從心肌灌注角度衡量冠狀動脈病變的影響。 有研究顯示，TIB 對冠狀動脈病變有預測價值， 冠狀動脈狹窄范圍、程度越大，則可能失代償影響心肌血供，增加TIB[21]。 本研究結果顯示，三組TIB 存在明顯差異， 其中，24 h SCV、dSCV 與TIB 呈正相關， 而24 h SCV、dSCV、nSCV 與冠狀動脈病變Gensini 評分呈正相關，均提示收縮壓變異性對冠狀動脈病變及尤其引起的心肌缺血影響更為顯著。 本研究結果認為，24 h SCV、dSCV、nSCV 是冠狀動脈病變的獨立相關因素，對預測高血壓患者冠狀動脈病變有重要價值。

綜上所述， 血壓變異性隨冠狀動脈病變程度及TIB 增加而升高；24 hSCV、dSCV、nSCV 與冠狀動脈病變程度獨立相關。預防高血壓患者靶器官損害應對患者24 h 動態血壓進行監測，評價血壓變異性。

[1] 程大偉.慢性心衰患者血壓變異性與血栓前狀態的相關性分析[J].河北醫藥，2015，46（4）：514-516.

[2] Dvora R，Rebecca B，Dan S.Sympathetic nervous system function and dysfunction in chronic hemodialysis patients [J].Seminars in Dialysis，2013，26（3）：333-343.

[3] 魏藝，賈代林，胡元會，等.老年高血壓患者左室肥厚與血壓變異性相關研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，35（7）：791-793.

[4] 程瑩瑩，王志忠，王新華.高血壓患者動態血壓變異性與左心室肥厚的關系探討[J].中國醫藥，2014，9（10）：1427-1429.

[5] 荊忱，李潔，傅濤，等.厄貝沙坦氫氯噻嗪對高血壓患者血壓變異性和左心室肥厚的影響[J].中國醫藥，2014，9（3）：303-305.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

[7] 王云，劉琦，秦明照.老年高血壓患者不同腎功能分期與血壓變異性的臨床觀察[J].中華老年醫學雜志，2014，33（3）：225-228.

[8] 顧明霞，印小榮，肖青葉.高齡老年人血壓變異性與踝臂指數關系探討[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，32（9）：920-923.

[9] Sayk F，Teckentrup C，Becker. Effects of selective slowwave sleep deprivation on nocturnal blood pressure dipping and daytime blood pressure regulation [J]. American Journal of Physiology，2010，298（2）：191-197.

[10] Zvia BE，Anat L，Meira N，et al. The correlation between retinal blood flow velocity measured by the retinal function imager and various physiological parameters [J].Ophthalmic surgery，2014，44（1）：51-58.

[11] 李群，徐秀英.血壓變異性與心腦血管疾病及預后的關系研究[J].中國卒中雜志，2014，24（12）：1048-1053.

[12] 王雪芬.腎血管性高血壓患者血壓變異性及靶器官損害的臨床研究[J].中國醫藥導刊，2014，47（4）：565-566，568.

[13] Navid S，Judy P，Michael A，et al. Cardiovascular disease in an adenine-induced model of chronic kidney disease：the temporal link between vascular calcification and haemodynamic consequences [J]. Journal of hypertension，2013，31（1）：160-168.

[14] AgnieszkaKS，RomualdO，ZofiaOS，et al.Shortening baroreflex delay in hypertrophic cardiomyopathy patients——an unknown effect of β-blockers [J]. British Journal of Clinical Pharmacology，2013，75（6）：1516-1524.

[15] 劉雪梅，黃麗紅.高血壓合并冠心病患者動態血壓變異性的臨床研究[J].大連醫科大學學報，2015，32（1）：56-58.

[16] 王薇，李勇.原發性高血壓患者血壓變異性對冠狀動脈病變的影響及其機制探討[J].山東醫藥，2015，31（8）：50-51.

[17] 王利，徐敏，羅細珍，等.H 型高血壓患者的血壓變異性研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2014，32（1）：74-75.

[18] 李聰，郭子宏.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害研究進展[J].中華老年醫學雜志，2014，33（4）：444-446.

[19] Danielle A，Rondeau Megan E，Mackalonis Rebecka S.Effect of body position on indirect measurement of systolic arterial blood pressure in dogs[J].Journal of the American Veterinary Medical Association，2013，242（11）：1523-1527.

[20] Aubert AE，Verheyden B. Effects of mental stress on autonomic cardiac modulation during weightlessness [J].American Journal of Physiology，2010，298（1）：202-209.

[21] Ruth P，Frank W，Christopher B，et al. Impact of transiently elevated diastolic pressure on cause of death：29-year follow-up from the General Practice Hypertension Study Group [J]. Journal of Hypertension，2013，31（1）：71-76.