全程營養支持在食管癌術后疲勞綜合征營養管理中的應用效果分析

趙 珺 王小平 許 宏 劉金會 李金學 程小蘭

1.四川省綿陽市中心醫院胸心外科，四川綿陽 621000；2.四川省綿陽市中心醫院耳鼻喉頭頸外科，四川綿陽 621000；3.四川省綿陽市中心醫院消化內科，四川綿陽 621000

術后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指外科手術后，患者受手術影響出現的營養不良、代謝紊亂、免疫功能受損、骨骼肌收縮力和耐力下降等一系列身體上和精神上的問題，從而導致患者在恢復過程中有一段時間的疲勞期， 患者主要表現為：疲勞乏力、失眠或嗜睡、食欲不佳、緊張、注意力不集中、精神焦慮或抑郁等，其一般出現在術后1 個月內[1-2]。 POFS 的出現嚴重影響患者的身體和精神狀態不利于術后康復，部分患者無法通過自身調節克服疲勞綜合征，直接影響患者的生活質量[3]。食管癌是一種常見的消化道腫瘤， 近年來食管癌患者急劇增加，死亡率也逐年增高。 食管癌患者典型的癥狀為進行性咽下困難，隨著病情發展咽下難度變大，最終患者不能進食，因而食管癌患者普遍存在著營養不良[4]。術后疲勞綜合征是食管癌患者術后的并發癥之一，POFS 的出現加劇了食管癌患者營養不良程度，同時影響治療效果[5]。 本研究通過給予食管癌患者全程營養支持分析其對緩解POFS 的效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2013 年8 月綿陽市中心醫院收治的104 例食管癌患者的臨床資料，根據給予營養支持方法分為觀察組和對照組，每組各52 例。觀察組，男38 例，女14 例，年齡58～72 歲，平均（65.15±6.72）歲，體重48～71 kg，平均（55.61±6.24）kg；對照組，男38例，女14 例，年齡56～69 歲，平均（63.36±7.67）歲，體重43～73 kg，平均（57.91±5.29）kg。 兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 所有患者均為初次發病的食管癌患者，且診斷后均決定采取手術治療，經檢查患者心、肺、肝腎功能正常，無糖尿病和自身免疫性疾病；并排除食管癌已發生遠處轉移的患者和嚴重精神疾病患者及近期進行過化療、放療的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 對觀察組患者實施全程營養支持，即從患者入院起便開始直到患者出院后通過回訪、電話形式對患者進行全程的營養管理。針對患者建立專業營養管理團隊 （nutrition support team，NST）[6]，NST 人員經培訓和考核后合格方可進入NST，根據每例患者病情制訂個人營養管理方案并建立患者個人詳細檔案。全程營養支持分為術前、術中、術后三部分。術前主要針對患者飲食營養管理為主， 患者自入院其NST 開始記錄患者臨床資料、飲食習慣等。 術前營養管理方面需關注患者的食物的營養、溫度、狀態，主要選擇易消化高蛋白低脂肪的食物，食物溫度避免過高，接近人體溫度37℃即可。 同時需注意患者進食次數和份量。 飲食管理方面NST 須同患者家屬溝通，向家屬介紹營養管理方式， 避免家屬給予患者錯誤的營養管理。 術中、術后營養管理包括腸外營養和腸內營養兩部分。這里主要采用腸內營養，腸外營養起輔助作用。腸內營養采用三腔營養管，置管方式為：術前置三腔營養管在胃內，術中確定胃食管吻合后，由醫生和護士共同配合下將三腔營養管的營養腔置入屈氏韌帶過20 cm 空腸內，三腔營養管固定于患者鼻翼[7]，且面部用留置針透明敷貼固定，防止脫落。 置管后減壓腔持續胃腸減壓， 術后18 h 左右開始自三腔營養管的營養腔用輸液泵勻速泵入腸內營養液入上段空腸，為防止營養液倒流，術后12 h 左右自營養腔輸液泵勻速泵入5%葡萄糖氯化鈉250 mL 加10%氯化鉀10 mL以刺激腸道蠕動，泵入速度為50 mL/h。術后腸內營養液劑量和濃度采取逐步增加的方式，具體為：第1 天為易消化型營養液250 mL，20～40mL/h 泵入，濃度為10%；第2 天為易消化型營養液加普通型營養液750 mL，40～60 mL/h 泵入，濃度為15%；第3 天為16%～18%普通型營養液1000 mL，40～60 mL/h；第4 天為22.4%全濃度普通型營養液1500 mL，60 mL/h 泵入；第5～7天均為22.4%全濃度普通型營養液1500 mL，80 ～100 mL/h 泵入，（所有觀察組患者腸內營養液劑量濃度均由NST 根據患者情況斟酌決定并核實后給予患者）。依據患者反應狀況及患者所需營養最終酌情加至每日1500 mL 左右，濃度22.4%。 腸內營養營養不足時通過腸外營養即靜脈輸入補充，腸外營養液根據患者狀況經NST 配制后給予患者。 能量供給根據患者體重按照非蛋白熱量142 kJ/（kg·d）、氮0.25 g/（kg·d）的標準給予。抗生素等藥物持續靜脈滴注，雙歧桿菌、莫沙必利等口服藥物隨腸內營養液注入，保持大便通暢，三腔營養管術后營養支持6～7 d 時患者病情有所好轉即可經口進流食且無異常反應時方可拔出營養管， 在院觀察患者無異常在術后第8～9 天時則可出院。 出院后NST 可經回訪或電話形式進行了解患者情況并給予膳食營養管理并做以記錄。在進行全程營養支持過程中還包括心理護理即NST 應給予患者及家屬一定的心理護理，緩解患者及家屬的心理壓力。

1.2.2 對照組 給予患者常規營養管理。患者自手術起開始營養管理，患者術前放置鼻胃管，待肛門排氣后拔除。 術后采用腸外營養支持，術后第1 天給予患者靜脈滴注腸外營養液，主要包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素等。 術后營養支持7 d。

1.3 觀察指標

①營養風險評估：采用營養風險篩查2002 評分（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），評估參數包括年齡、體重、體重指數、攝食量的改變、消化系統癥狀以及體格測量等，評估結果分為：輕度營養不良（1分）、中度營養不良（2 分）、嚴重營養不良（3 分），評分≥3 分的患者為存在營養風險[8]。 ②疲勞評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），一條10 cm 長的直尺或直線，0 端為沒有疲勞，10 端為極度疲勞，患者根據自己的主觀感受在刻度上標出疲勞程度，評分標準：1～2 分表示無疲勞，睡眠時間正常；3～5 分為輕度疲勞， 睡眠時間正常；6～8 分為較疲勞，睡眠時間明顯增長，全身肌肉乏力明顯；9～10 分為極度疲勞，無法進行日常活動，極需睡眠[9]。 ③患者康復情況：觀察患者自主下床、肛門排氣狀況、胃腸減壓時間、不良反應發生情況等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0 軟件對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NRS 2002 評分比較

術前兩組NRS 2002 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后兩組NRS 2002 評比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組營養風險篩查2002 評分比較（分，±s）

表1 兩組營養風險篩查2002 評分比較（分，±s）

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2.2 兩組疲勞評分比較

術前兩組疲勞評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后第3、7、10 天兩組疲勞評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組疲勞評分比較（分，±s）

表2 兩組疲勞評分比較（分，±s）

組別 例數 術前 術后第3 天 術后第7 天 術后第10 天觀察組對照組t 值P 值52 52 2.36±1.31 2.19±1.25 0.413＞0.05 7.59±1.53 8.73±2.36 2.172＜0.05 3.06±1.52 6.03±1.12 4.512＜0.05 2.23±0.46 5.29±0.84 3.421＜0.05

2.3 兩組自主下床時間、肛門排氣時間、胃腸減壓時間比較

觀察組自主下床時間、肛門排氣時間、胃腸減壓時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組自主下床、肛門排氣時間、胃腸減壓時間比較（±s）

表3 兩組自主下床、肛門排氣時間、胃腸減壓時間比較（±s）

組別 例數 自主下床時間（h）肛門排氣時間（h）胃腸減壓時間（d）觀察組對照組t 值P 值52 52 59.29±13.58 94.26±16.28 13.429＜0.05 72.67±16.59 99.26±15.39 11.037＜0.05 6.02±0.64 8.76±1.90 4.513＜0.05

2.4 兩組不良反應情況

觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 觀察組與對照組不良反應情況[n（%）]

3 討論

POFS 是患者在進行外科手術后康復過程中大約1 個月內出現的一系列的疲勞癥狀，主要有不同程度肌肉無力、失眠或睡眠時間延長、注意力渙散、認知缺乏等以及身體上疼痛、情緒抑郁等癥狀表現[10]。 POFS嚴重影響患者康復及患者的生活質量， 然而產生POFS 的原因較復雜，與手術創傷、患者術前術后營養及代謝等因素有關， 因此從分析多因素下手來治療POFS 顯得至關重要[11]。 食管癌患者在手術后由于手術創傷大、機體功能下降、心理壓力大等，大部分患者在術后會出現POFS， 緩解POFS 已經成為了治療食管癌患者的治療過程之一。食管癌患者由于腫瘤位置的不同患者會出現不同程度的難以進食的問題，因此大部分患者會有不同程度的營養不良[12]，這也是導致患者術后POFS 的主要原因之一。 本研究通過對患者進行全程營養支持觀察其對緩解患者術后POFS 的效果。

本研究結果顯示，給予患者全程營養支持整體上能緩解患者術后POFS 癥狀，在緩解營養不良、降低疲勞評分及減少術后不良癥狀發生上，給予全程營養支持的患者均優于給予常規營養支持的患者 （P ＜0.05）。通過NRS 2002 評分對患者的營養不良狀況進行評估，結果顯示術前兩組患者營養不良狀況差異無統計學意義（P ＞0.05），術后兩組NRS 2002 評分差異有統計學意義（P ＜0.05）。 由于觀察組給予患者全程營養支持即患者在術前即進行營養管理，同時NST密切關注患者營養狀況，對于營養不良狀況給予及時補充，使得患者在術后營養不良狀況較對照組有所緩解。 通過VAS 對患者的疲勞狀況進行評估，術前兩組疲勞評分差異無統計學意義（P ＞0.05），術后3～10 d對患者進行了3 次疲勞評分，3 次評分觀察組均低于對照組（P ＜0.05），表明觀察組患者疲勞度低于對照組。POFS 產生原因多種多樣，全程營養支持從患者入院起便對患者進行了營養管理、心理護理，同時有專業的團隊給予患者專業的指導， 緩解患者心理壓力，減少手術對患者和家屬的心理創傷； 在營養支持方面，觀察組給予了全程專業指導，使得觀察組患者營養不良狀況在術后優于對照組，對患者康復也起到了一定的作用，一定程度上緩解了POFS。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組， 差異有統計學意義 （P ＜0.05）。 觀察組在術后采取的腸內營養支持上選取了三腔營養管，患者無需行胃或空腸造瘺，同時避免了患者大量輸液導致藥物對血管的刺激，減少了不良反應的發生概率[13]。 在全程營養支持下營養狀況得到改善，患者心理得到了安撫，有利于患者康復，患者更愿意自主下床。

POFS 產生原因復雜， 傳統營養支持對緩解食管癌患者術后POFS 效果較低，可見單用一種方式進行治療遠遠不能明顯緩解患者癥狀，除了給予患者必要的營養支持，心理護理也同樣重要，本文通過給予患者全程營養支持同時給予必要的心理護理，發現在緩解食管癌患者術后POFS 上效果明顯優于傳統營養支持，值得臨床大力推廣[14-16]。

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