疼痛管理在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

潘 敏 魏永敏 葉 靜

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科三病區(qū)，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，浙江麗水 323000

脛骨平臺(tái)骨折是常見負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一[1]，該骨折類型的發(fā)生率約占全部骨折的1%[2]。 脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果[3]，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。 脛骨平臺(tái)骨折的治療相對(duì)比較復(fù)雜，且并發(fā)癥較多[5]。疼痛是創(chuàng)傷骨科患者首要及共有的癥狀[6]。疼痛管理應(yīng)用于骨科手術(shù)患者能有效緩解患者的疼痛，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量[7]。本文將疼痛管理應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者中，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年12 月～2013 年12 月在浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科行脛骨平臺(tái)手術(shù)的患者120 例作為研究對(duì)象，按入院順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和研究組，每組60 例。其中男63 例，女57 例；年齡25～57 歲，平均（40.3±10.8）歲；平均體重指數(shù)（24.1±8.5）kg/m2；開放性骨折59 例，閉合性骨折61 例。 對(duì)照組中男32 例，女28 例；年齡25～57 歲，平均（40.8±9.7）歲；平均體重指數(shù)（23.9±7.3）kg/m2；開放性骨折31 例，閉合性骨折29 例。 研究組中男31 例，女29 例；年齡27～54 歲，平均（39.4±8.7）歲；平均體重指數(shù)（24.3±7.9）kg/m2；開放性骨折28 例，閉合性骨折32 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。 排除合并其他嚴(yán)重疾病及精神疾病的患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組：患者疼痛時(shí)，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。研究組：實(shí)施疼痛管理，即通過評(píng)估找出影響脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)疼痛的原因，制訂解決問題的方法和措施，因而采取多模式以及個(gè)體化的鎮(zhèn)痛措施。疼痛管理的相關(guān)內(nèi)容：①責(zé)任護(hù)士在患者入院后，應(yīng)加強(qiáng)溝通及交流，盡快緩解患者對(duì)手術(shù)及疼痛的恐懼感，糾正患者自我認(rèn)為術(shù)后疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使患者清楚術(shù)后醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者情況實(shí)施恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，且麻醉藥物對(duì)人的影響沒有想象中那么大，不會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)。②醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者的病情及心理狀況制訂出手術(shù)前后合理的鎮(zhèn)痛方案，并及時(shí)觀察效果，做好相關(guān)記錄。 ③護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，若患者只是輕微疼痛，可采用非藥物治療；若患者疼痛，在采用非藥物治療的同時(shí)，使用鎮(zhèn)痛藥治療；若患者疼痛較重，在使用鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)，查找疼痛原因，修訂鎮(zhèn)痛方案。④護(hù)士可通過非藥物療法幫助患者止痛，具體措施如下：患者可以通過深呼吸來降低疼痛感受；通過打哈欠，閉目養(yǎng)神等松弛療法來減輕疼痛反應(yīng)；通過欣賞自己喜歡的音樂或歌曲、看電視等轉(zhuǎn)移疼痛感受。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視覺模擬評(píng)分（VAS） 患者若感覺不痛記為0 分；稍微有點(diǎn)疼痛且患者能夠忍受記為≤3 分；疼痛并能影響患者正常睡眠，但還可忍受記為4～6 分；疼痛感較強(qiáng)，且患者感覺疼痛難忍記為7～10 分。疼痛程度與患者的得分情況成正比。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿分30 分，評(píng)分≥27 分者為優(yōu)，評(píng)分為20～26 分者為良[8]。

1.3.3 骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià) 骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)采用脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：本標(biāo)準(zhǔn)滿分18 分，得分為18 分者為優(yōu)，得分為12～17 分者為良[6]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間 記錄兩組患者住院期間的并發(fā)癥（切口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）發(fā)生情況、術(shù)后負(fù)重時(shí)間以及患者住院時(shí)間。

1.3.5 疼痛管理滿意度評(píng)價(jià) 患者對(duì)疼痛管理的滿意度分為不滿意、一般、滿意、非常滿意，滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

研究組手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、2 d 的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對(duì)照組研究組P 值60 60 4.5±0.9 2.4±0.8＜0.05 3.4±1.7 2.1±1.6＜0.05 2.6±1.4 2.0±1.5＜0.05 2.3±0.8 1.9±0.7＞0.05

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)分比較

研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

?

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），研究組負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.4 兩組患者對(duì)疼痛管理滿意度的比較

研究組患者對(duì)疼痛管理的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且研究組中僅有1.7%的患者對(duì)疼痛護(hù)理不滿意，而對(duì)照組中有10.0%的患者對(duì)疼痛護(hù)理不滿意。 見表4。

表4 兩組患者對(duì)疼痛管理滿意度的比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折即脛骨髁部骨折[9]，多由直接或間接暴力創(chuàng)傷所致，在膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見[10]。 脛骨平臺(tái)骨折患者的關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重、破壞大，脛骨內(nèi)外髁分離，軟組織損傷嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞。若治療不當(dāng)，致殘率較高[11]。 骨折類型是影響脛骨平臺(tái)骨折預(yù)后的主要因素之一[12]。 脛骨平臺(tái)骨折分型比較復(fù)雜，手術(shù)的方式也比較多，關(guān)節(jié)面復(fù)位及局部軟組織修復(fù)情況是影響患者術(shù)后療效的主要方面。目前脛骨平臺(tái)骨折多采用手術(shù)治療，以恢復(fù)平整的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，并進(jìn)行有效的固定措施[13]。 脛骨平臺(tái)骨折常伴有關(guān)節(jié)面塌陷、缺損以及半月板、韌帶等軟組織損傷，如果手術(shù)治療時(shí)選擇的方法不合理，可能會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、畸形愈合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、運(yùn)動(dòng)良好的無痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。 患者一旦發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)及時(shí)治療，以免造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，從而影響患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)骨科疼痛管理質(zhì)量相對(duì)依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理者對(duì)疼痛的重視程度，缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)[16]。 對(duì)疼痛患者實(shí)施全面、規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

骨科相關(guān)手術(shù)患者由于創(chuàng)傷比較大，活動(dòng)受限制，且疼痛會(huì)影響患者的組織修復(fù)和再生。 如果采用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，患者的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)顯著降低，更有利于鎮(zhèn)痛。 骨科治療中，中度以下疼痛有50%可以通過物理治療來緩解，因此培養(yǎng)專業(yè)疼痛管理人員是非常必要的。 骨科疼痛護(hù)理是疼痛治療發(fā)展的需要。 疼痛是骨傷患者比較常見的癥狀，若控制的不好，可延緩切口愈合，增加其他并發(fā)癥，使患者出現(xiàn)不利于康復(fù)的不良情緒，影響預(yù)后，所以有效地控制疼痛是現(xiàn)代護(hù)理的疾病要求，從而達(dá)到利于患者康復(fù)的目的。疼痛管理小組的建立，使護(hù)士和醫(yī)生共同參與到患者的治療與護(hù)理中去，明確了責(zé)任分工，提高了醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任感，增進(jìn)了患者和醫(yī)護(hù)人員之間的感情。 根據(jù)患者的疼痛程度采取不同的鎮(zhèn)痛方案，從而降低了患者的VAS 疼痛評(píng)分，本研究中兩組患者術(shù)后3 d 的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后1 d 及術(shù)后2 d，研究組患者的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 王峻等[17]研究也提示了護(hù)士參與疼痛管理可有效緩解患者術(shù)后疼痛，即疼痛管理有助于減輕患者的疼痛感受，從而提高患者治療的依從性， 明顯提高患者的舒適度，改善患者的情緒。

術(shù)后疼痛不僅影響患者的舒適度，同時(shí)可增加各種并發(fā)癥的概率，影響機(jī)體的康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[18-19]。骨科手術(shù)后患者經(jīng)手術(shù)治療時(shí)不可避免地形成二次創(chuàng)傷，患者的身心將經(jīng)歷強(qiáng)烈的應(yīng)激原刺激而處于應(yīng)激狀態(tài)[20]。 當(dāng)疼痛程度超過了人體承受的范圍就會(huì)對(duì)患者的生理心理及精神帶來不良影響[21]。 疼痛不僅給患者帶來身心痛苦， 且是造成術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，從而影響患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量，且心理因素是影響疾病治療和轉(zhuǎn)歸的重要因素之一[22]。 本研究中通過疼痛管理，研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。脛骨平臺(tái)骨折為高能力損傷，術(shù)后易造成切口感染、軟組織損傷等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的功能鍛煉[23]。 研究組中患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間明顯低于或短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，疼痛管理能有效緩解脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間，提高患者對(duì)疼痛管理的滿意度。

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