中西醫互鑒，全方位推進血管外科發展——訪平頂山市中醫院周圍血管科主任馬立人教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

馬立人教授近照

2015 年8 月7 日， 由河南省中西醫結合學會主辦，平頂山市中醫醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、鄭州大學第五附屬醫院承辦的“中原血管醫師高峰論壇、 河南省中西醫結合學會周圍血管分會2015 年年會暨平頂山第五屆血管論壇” 在河南省平頂山市隆重召開，平頂山市中醫院周圍血管科主任馬立人教授出任此次學術盛會的大會主席。

據記者了解，馬立人教授在運用中西醫結合治療下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管炎、深靜脈血栓形成、各種難治性瘡瘍、激光微創治療下肢靜脈曲張等領域，有較深的造詣。 因此，這次會議閉幕后，本刊記者就這一領域的諸多話題，獨家專訪了馬立人教授。

中醫思維，需與現代醫技完美合璧

在采訪中，馬立人教授首先介紹說：“目前中西醫結合治療糖尿病足、 尤其是中醫的外治方法，取得了很好的療效。我們科室在治療糖尿病足方面，注重內治與外治相結合，辨病與辨證相結合，局部與整體相結合， 具體患者具體分析，以期實現糖尿病足患者的個體化治療。 首先是在臨床的診療過程中，依中醫的整體思維和辨證論治為指導，針對不同患者進行望聞問切四診，并參照現代醫學相關檢查對患者的整體狀況進行評估，靈活辨證，處以有針對性的方藥，扶正與祛邪兼顧，全面糾正患者的氣血陰陽之偏， 以實現人體的陰陽和合，為后續治療做前期準備。 其次是具體辨證，主要是針對足潰瘍的創面進行評估： 即根據潰瘍深度、創面位置、面積大小、創面滲液性質、滲出量、皮膚耐受性以及是否合并感染，遵循國家級名老中醫崔公讓教授‘控制感染，改善循環，分離壞死，促使愈合’的原則，恰當把握清創時機，采用‘蠶食’和‘鯨吞’的方法進行清創； 依據中醫理論，秉承祖訓研制的生肌玉紅膏，活血化淤、載毒外瀉、解毒鎮痛、潤膚生肌，化腐而不傷新，靈活把握創面所處的不同時期進行換藥，在臨床上取得了很好的療效……”

馬立人教授強調：“在糖尿病足的整個治療過程中，我們定期開展有關糖尿病足預防與調護的講座，增加對患者的人文關懷，增強患者戰勝疾病的信心，使患者積極配合醫護人員的治療；此外，我們還堅持走基層篩查糖尿病足，未病先防、既病防變，提高糖尿病足患者的生活質量。 ”

在采訪中，馬立人教授還談及了下肢靜脈性潰瘍。 他說，這一疾病的發生，主要是因為靜脈瓣膜功能不全淺靜脈返流，如同時存在交通支功能不全，還可能出現深靜脈血的返流；且治療下肢靜脈性潰瘍是一個連續的長期過程，TriVex 系統（淺表靜脈曲張動力去除系統）可以有效地解決導致下肢靜脈性潰瘍發生的根本病因問題。

他詳細介紹說：“在操作Trivex 系統時， 點狀切開皮膚后，首先在曲張靜脈范圍皮下高壓注射麻醉腫脹液，利用冷光源照射皮下曲張靜脈， 然后導入電動旋切刀，沿著靜脈走行、抽吸，并完全切除曲張靜脈團。該方法尤其適用于較大面積的曲張靜脈團，于上世紀90 年代開始應用于臨床， 在治療下肢慢性靜脈功能不全方面，開創了一個全新的微創手術方式——即透光直視旋切術。如今經過十余年的不斷發展與完善，Trivex 靜脈旋切系統得到了極大的推廣和應用。該系統最初應用于治療下肢單純性靜脈曲張， 目前已有報道將Trivex 系統應用于治療下肢靜脈性潰瘍。 ”

馬立人教授還指出：“下肢靜脈性潰瘍起病緩慢、病程長，遷延不愈、病情反復，往往會給患者帶來巨大的生理折磨和心理煩惱，目前國內外尚無針對此疾病治療的大宗病例報道。Trivex 系統在治療下肢靜脈潰瘍時，對病變部位皮下組織進行廣泛的扇形旋切，可徹底處理曲張的淺靜脈，有效預防潰瘍的復發；另外還可較為徹底地去除皮下感染組織及纖維瘢痕層，物理性地減少了病變部位皮下組織內所含的細菌總量，配合術后抗生素的應用， 可縮短潰瘍愈合時間，同時由于去除了纖維瘢痕層，減少了氧氣和營養物質與病變皮膚之間的物理阻隔，術畢彈力繃帶加壓包扎，還可將皮膚與皮下組織緊密貼附， 利于新生血管的生長及氧氣、營養物質的供應和物質交換，促進了病變部位的新陳代謝，從而加速了潰瘍的愈合。 因此我認為，這種術式具有切口少、創傷小、治愈率高、美容效果好、潰瘍愈合時間短等優勢，已經成為治療下肢靜脈性潰瘍的首選方案。 ”

針對這一領域存在的問題，馬立人教授坦言：“目前，由于多數同行僅僅只注重患者住院期間的手術治療，忽視術前準備和術后康復階段的治療，故仍然存在手術并發癥多、潰瘍愈合時間長、復發率高等問題。 因此如何更好地應用Trivex 系統， 縮短潰瘍愈合時間、減少手術并發癥、 降低復發率，應該成為今后治療下肢靜脈性潰瘍的一個研究方向。 ”

“微創”雖好，但需規范化操作

當前，“微創”理念在血管外科風生水起，發展得很快，比如，激光腔內閉合術手術（Endovenous-Lasertreatment，EVLT）治療下肢靜脈曲張，因其具有創傷小、恢復快、療效確切等優點，越來越受到醫生和患者的青睞。

談及這一話題時，馬立人教授首先介紹說，激光腔內閉合術主要是通過激光的熱效應損毀血管內壁，實現血管閉合與纖維化。 其適應癥為：大隱靜脈返流，大隱靜脈無血栓無靜脈炎，大隱靜脈主干直徑小于8mm， 淺表靜脈迂曲不重的患者。較傳統開放性手術相比其優點有：手術操作簡單、手術時間短、創傷小、痛苦少、安全性高；切口數少且切口小， 甚至無切口、皮膚美觀無瘢痕；術后恢復快、住院時間短。手術操作過程中的技術要點有：順行置入超滑導絲及透光造影導管； 避免暴力推送激光光纖；定位精確，防止損傷深靜脈；光纖退行中的壓迫宜達到切實貼合；根據病變程度調整退行速度，也可控制激光發射功率、 脈沖速率和時間。

但馬立人教授強調：“微創手術并不等于沒有并發癥，這一點尤須重視；EVLT 也會出現一些并發癥，主要有血腫、皮下淤血；皮膚燒傷；靜脈炎，皮下硬結；隱神經損傷，皮膚感覺異常等。 但我們在臨床上的體會是：這些并發癥是可控可防的，一定程度上這些并發癥的發生可以說與術者術前對患者評估不全面、術中操作不規范、術后護理不到位有一定關系。因此要注意以下幾點：一是術中需保證激光光纖位于靜脈腔內，并注意光纖尖端與血管之間的角度，避免直接燒穿血管壁。 二是在靜脈淺表處，可調低激光輸出功率，或者適當加快光纖回撤的速度，以減少皮膚燒灼傷。三是激光在同一部位不要過久停留，大隱靜脈走行處及靜脈顯露表淺、皮下脂肪較少處，可局部注射生理鹽水，以減少熱傳導、減少對隱神經的損傷。四是術后患肢要均勻加壓包扎，可減少皮下瘀斑的發生。五是術后鼓勵患者早期下床活動，高危患者可術后早期應用抗凝、中藥活血化瘀等藥物、下肢循環按摩、做下肢靜脈操等以預防血栓、肺栓塞的發生，口服甲鈷胺改善隱神經損傷……”

馬立人教授在結束這一話題時歸結說：“總而言之，EVLT 治療下肢靜脈曲張的操作難度不大，但需要注意規范化操作，才能有效減少并發癥的發生；這也更需要術者的耐心細致，才能達到完美的微創效果。 ”

搭建平臺，讓中西醫取長補短

在采訪中，談及8 月7 日閉幕的“中原血管醫師高峰論壇、河南省中西醫結合學會周圍血管分會2015 年年會暨平頂山第五屆血管論壇”時，馬立人教授首先闡述了這一學術盛會的發起背景：“為了更好地推動河南省、尤其是平頂山地區血管外科的發展，使中西醫同道共同學習，不斷進步，我們發起了這個學術會議，目前已成功舉辦了5 屆平頂山市血管論壇。其目的就是為同道們搭建一個溝通與交流的平臺， 加強中西醫之間的聯系，使大家互相借鑒、取長補短，共促技術的進步和學術的發展。 ”

馬立人教授進一步介紹說：“這次會議的主要議題是： 下肢靜脈曲張、 下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足及頸動脈狹窄等疾病治療新進展，大會邀請了國內十幾名著名專家齊聚平頂山進行學術交流。”據記者了解，此次會議的開幕式由大會主席馬立人教授主持，出席會議的嘉賓有：河南中醫學院第一附屬醫院崔公讓教授、周圍血管科主任周濤教授，黑龍江中醫藥大學李令根教授，北京協和醫院鄭月宏教授，鄭州大學第五附屬醫院王兵教授，北京中醫藥大學東直門醫院楊博華教授、鞠上教授，上海中西醫結合醫院曹燁民教授，第二軍醫大學長征醫院曲樂豐教授，中國中醫科學院西苑醫院莊百溪教授，黑龍江省醫院劉麗教授，鄭州大學第一附屬醫院李震教授，鄭州大學第二附屬醫院周志強教授等；他們還在會上做了精彩發言。 對此，馬立人教授逐一介紹說——

周濤教授在題為 《主骼動脈CTO 病變的腔內治療》 的發言中指出：相應地減少在主髂動脈長段CTO 病變的腔內治療支架應用的數量和長度，可降低治療的風險和費用，有益于臨床療效的提高。 應用導管接觸性溶栓的目的，是通過清除病變部位的不穩定血栓來協助進一步的血管成形。通過有效的溶栓治療后，可以確定相對真實的血管狹窄或閉塞長度，縮小了PTA的治療范圍。

王兵教授在《特殊類型頸動脈狹窄治療的策略》 的課題中強調：CEA 作為一種預防卒中的治療方法，其療效已被國內外大量實驗研究所肯定，但遠期再狹窄問題一直困擾著外科醫師。近些年來補片的使用， 特別是人工材料的發展，一定程度上降低了CEA 術后的再狹窄率，但需把握使用指征，并不建議常規使用。

楊博華教授在會上就《外周血管疾病的中醫藥干預》這一課題所做的演講中指出，中醫中藥在周圍神經病變的治療中也有較好的效果，顯示了較好的應用前景。 常用的藥物有，皂苷類物質：人參總皂甙、黃芪總皂甙等；多糖類物質：云芝多糖、枸杞多糖、螺旋藻多糖等；復方研究：六味地黃丸、四君子湯、補陽還五湯、木丹顆粒、脈絡寧注射液等。

鄭月宏教授就《主動脈和腎動脈周期手術重建》及《高位頸內動脈瘤側顱底手術重建》做了精彩講課。 他認為：近腎動脈腹主動脈阻塞癥常見病因是動脈粥樣硬化、血栓形成、栓塞和大動脈炎等。 動脈粥樣硬化是最常見病因，動脈粥樣硬化表現為動脈管腔內出現粥樣硬化斑塊，斑塊的脂質核心吸引淋巴細胞、 單核細胞或巨噬細胞聚集，產生炎癥反應，并通過一些細胞因子相互作用，促使局部炎癥反應的發生。

曹燁民教授在以《糖尿病足奚氏分類及筋疽治療》為題的報告中強調：干性壞疽在處理原則上宜遲不宜早。要使干性壞疽保持穩定，注意局部消毒并包扎，保持干燥，待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥得到控制，局部側枝循環基本建立后，即可行壞死組織清除術。

而作為本次會議大會主席的馬立人教授， 則在會上做了題為《糖尿病足篩查流調走基層體會》的專題報告。 他在報告中說：為提高基層醫師對糖尿病足病的認識；我們必須促進學科橫縱向交流合作，促進優秀科研成果轉化；關注微循環，聚焦地市級，扶持中青年，一步一個腳印踏踏實實做事，以期逐步解決外周血管疾病診療中的瓶頸問題。

馬立人教授感慨地說：“此次會議的成功舉辦，除了為河南省血管病醫師搭建了一個良好的學習交流平臺之外，還極大地推動了河南省及其周邊區域血管病診治水平的提高。衷心希望這個論壇真正成為大家共享科研成果、交流心得體會的學術平臺，期待來年與各位同道再次相聚！ ”

另據記者了解，由馬立人教授擔任學科帶頭人的、此次大會的承辦單位之一——平頂山市中醫院周圍血管科是該市唯一獨立的血管病專科， 也是河南省重點專科、平頂山市血管外科學組主委單位、平頂山中西醫結合周圍血管專業委員會主委單位； 目前開放床位42 張， 以微創治療及中西醫結合為特色，集醫療、教學、科研、預防為一體，主要開展手術、微創腔內治療及中西醫結合等多種方法治療周圍血管疾病。專科診治范圍包括動脈系統疾病、 靜脈系統疾病、淋巴系統疾病及周圍系統疾病。下肢動脈硬化閉塞癥、 糖尿病足、急性動脈栓塞、 血栓閉塞性脈管炎、血管瘤、頸動脈狹窄、動靜脈畸形等動脈系統疾病； 深靜脈血栓、靜脈曲張、Cockett 綜合征、布加綜合征、下肢潰瘍、下肢靜脈炎等靜脈系統疾病； 急慢性下肢淋巴腫、淋巴管炎、 丹毒等淋巴系統疾病；壞死性血管炎、皮膚血管炎、類風濕性關節炎、痛風、褥瘡、慢性皮膚潰瘍等周圍系統疾病。

談及該科的團隊建設，馬立人教授坦言：“科室管理是學科發展的關鍵。 近年來，我們共完成科研7 項學術研究，其中兩項獲平頂山市科技成果一等獎，5 項獲平頂山市科技成果二等獎。在核心期刊發表論文20 多篇。 我們較為重視學術交流，連續舉辦了五屆平頂山市血管論壇； 我們更重視人才培養，每年選送醫護人員在省內外專科進修學習。 多年來，我們周圍血管科的全體工作人員始終堅持患者至上、文明行醫的宗旨，設立溫馨病房，創建文化走廊，做到醫前用心、醫中貼心、醫后交心，以良好的技術、優質的服務贏得了廣大患者的廣泛贊譽……”