CT預測典型腎血管平滑肌脂肪瘤自發破裂的價值

張愛偉 周海生 謝 齊 鄭漢朋 王旭榮 王 軍 邱乾德

1.溫州醫科大學附屬樂清醫院 樂清市人民醫院放射科，浙江樂清 325600；2.溫州醫科大學溫州市第三臨床學院 溫州市人民醫院影像科，浙江溫州 325000

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）由畸形血管、平滑肌、成熟脂肪和結締組織構成，是常見的腎臟良性腫瘤[1]。 腫瘤自發破裂出血是本瘤最嚴重的并發癥之一，而影響RAML 破裂的因素較多，其作用各不相同，對影響腫瘤發生自發破裂的相關因素進行分析，前瞻性地研究RMAL CT 表現，為CT 預測腫瘤發生自發破裂出血提供參考依據和提高診斷效能。 鑒于此，本研究對典型RAML 患者進行CT 隨訪，觀察自發破裂前后CT 表現，并與影響自發破裂相關因素進行對照分析， 以提高對RAML 的認識和診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004 年5 月～2014 年5 月樂清市人民醫院和溫州市人民醫院符合標準的RMAL 患者39例 （腫瘤48 個）作為觀察對象。其中男12 例，女27 例；年齡35～67 歲，平均（45±2）歲；單側RMAL 33 例，雙側RMAL 6 例；合并腎囊腫4 例，結節性硬化2 例，肺部錯構瘤1 例。

1.2 納入標準

①CT 表現腎實質內有明確的斑片脂肪成分，并診斷為RMAL 的病例；②腫瘤直徑≥15 mm 以上的患者；③實驗室檢查排除其他出血性疾病和血液系統疾病；④無外傷病史；⑤初診時以腹部或腰背部不適或健康體檢時偶然發現的病例。

1.3 排除標準

①影像上表現為乏脂肪RMAL 的患者；②腫瘤邊界不清在影像上不易和腎癌鑒別的患者；③不能按時參加隨診和復查的患者。

1.4 隨訪

所有39 例患者均進行了隨訪，每年1 次，均進行腹部CT 檢查，若腫瘤破裂出血則終止隨訪。 39 例患者隨訪時間16～84 個月。

1.5 檢查方法

CT 采用德國西門子Sensation 16、日本東芝Aqulion 16 及美國GE Light-speed 64CT 機檢查，選用層厚5 mm，層距5 mm。 患者均行雙腎平掃+增強CT 容積掃描，增強對比劑為碘海醇（370 mgI/mL），注射速率為3～4 mL/s， 總量70～90 mL， 注射后25～30 s 和60～90 s依次行皮質期和實質期兩期掃描。對患腎及其腫瘤實體部分進行減薄處理，重建層厚1.0 mm，層距0.8 mm，進行三維重建，主要應用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）技術以顯示腎動脈前、后支及其腎段分支和腫瘤異常增粗的血管，MIP 重建層厚選7～10 mm。

1.6 影像分析

所有圖像由3 名高年資放射科醫師共同閱片，觀察者僅知道腫瘤為腎錯構瘤， 不告知具體是否破裂。所有影像資料導入電腦，使用πView 軟件觀察分析，意見不統一時通過協商達成一致，對觀察項目選擇上盡可能使用客觀量化的指標。 對48 個RMAL 的CT表現進行評定，評定的內容包括：腫瘤大小：測得相互垂直的3 條徑線， 以最長的徑線來衡量腫瘤的大小，取本組腫瘤長徑的平均值38.7 mm 作為分界值，相應地分為兩組數據，腫瘤徑線≥38.7 mm 為一組；腫瘤徑線＜38.7 mm 為一組。 腫瘤位置：腫塊中心位于腎皮質“裂隙”邊緣連線外的一組，定為外生型；腫塊中心在腎皮質“裂隙”邊緣連線內的一組，定為內生型。 瘤內脂肪分布：參考文獻[2]對腫瘤脂肪密度的測量方法，在平掃序列中對脂肪密度進行測量，取本組腫瘤內脂肪密度CT 值的平均值-60 Hu 作為分界值，平均CT 值≥-60 Hu 為一組；CT 值＜-60 Hu 為一組。 腫瘤內血管：參考文獻[3]對腫瘤內血管的分度，以腎動脈時相觀察腎臟和腫瘤血管，腫瘤血管直徑超過腎段動脈以上或血管直徑超過5 mm； 血管異常增粗或出現小動脈瘤樣擴張的屬于有瘤內血管異常組；腫瘤內血管未見明確顯示或直徑小于腎段血管的屬于無瘤內異常血管組。 腫瘤直徑比腎皮質“裂隙”寬度的比值：腎皮質“裂隙”寬度并非腎皮質真正撕裂的長度，而是指腫瘤擠壓或推移腎實質導致局部皮質猝然變薄向腎表面突出，在原來腎臟輪廓線上產生的“裂隙或缺口”，該比值≥1 為一組，比值＜1 為一組。 腫瘤直徑與腎實質厚度比值：腎實質厚度測量參考鐘建國等[4]測量法，在腎臟動脈期測得后分腎竇脂肪邊緣至腎表面的厚度為準，該比值≥1 為一組，比值＜1 為一組。

1.7 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0 對數據進行分析， 單因素分析采用χ2檢驗，篩選有統計學意義的項目，多因素分析采用采用Logistic 回歸分析。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。 根據多因素Logistic 回歸分析的結果進行多變量ROC 曲線分析。

2 結果

2.1 隨訪結果

48 個腫瘤中17 個腫瘤發生破裂，患者均行急診腫瘤切除術，術后病理均證實為RAML；31 個腫瘤未破裂。

2.2 破裂腫瘤的CT 表現

2.2.1 納入觀察時的CT 表現 平掃：外生型15 個，內生型2 個；患腎見典型的“劈裂征”或“皮質掀起征”，邊界清，腫瘤直徑≥38.7 mm 的13 個，直徑＜38.7 mm的4 個。 外生型腫瘤往往表現為腫瘤呈結節或團塊樣混雜脂肪密度影大部分突出腎表 （圖1）； 而內生型，多表現為患腎體積增大，腎實質內含脂肪密度團塊，腎盂或腎盞受壓（圖2）。 增強：腫瘤邊緣光滑，分界清楚，瘤體內見異常血管影6 個，表現為明顯迂曲、瘤樣擴張的血管影（圖3），腫瘤內索條樣軟組織密度明顯強化，延遲期呈持續強化。腫瘤密度不均，脂肪組織密度渾濁， 其中CT 值≥-60 Hu 的10 個，＜-60 Hu的7 個。

圖1 右腎破裂前外生型腎血管平滑肌脂肪瘤未破裂時CT 表現

圖2 右腎內生型腎血管平滑肌脂肪瘤并小囊腫腫瘤未發生破裂時CT 表現

圖3 右腎內生型腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤未發生破裂MPR 重建表現

2.2.2 隨訪結束時的CT 表現 17 個腫瘤內均可見血腫影像， 呈斑片和團塊樣高密度，CT 值70～110 Hu。增強：腫瘤呈不均勻強化，其中瘤體內見異常血管影13 個，表現為明顯增粗迂曲、瘤樣擴張的血管影和小動脈瘤形成（圖4）部分血管或平滑肌成分穿插進入低密度脂肪內，脂肪密度明顯增高，CT 值-20～12 Hu，血腫無明顯強化（圖5）。

圖4 右腎內生型腎血管平滑肌脂肪瘤并小囊腫腫瘤破裂CT 表現

2.3 未破裂腫瘤的CT 表現

圖5 右腎破裂前外生型腎血管平滑肌脂肪瘤破裂CT 表現

2.3.1 納入觀察時的CT 表現 平掃：31 個腫瘤中，腫瘤直徑≥38.7 mm 的13 個，腫瘤直徑＜38.7 mm 的18個；脂肪密度≥-60 Hu 的11 個，＜-60 Hu 的20 個；腫瘤外生型13 個，腫瘤壓迫周圍腎實質，并向腎外生長，患腎局部皮質變薄，腎實質出現“劈裂征”、“皮質掀起征”（圖6a）。腫瘤內生型18 個，部分腎實質受壓，腎盞變形、推移。 增強：瘤內有血管異常（圖6b～c）的8 個，無血管異常的23 個。

圖6 左腎外生型無破裂腎血管平滑肌脂肪瘤CT 表現

2.3.2 隨訪結束時的CT 表現 31 個腫瘤內均未見高密度血腫影（圖7a），腫瘤邊界清楚，腫瘤突出腎表面的部分腎皮質受壓明顯變薄，與腎包膜一起表現為菲薄的線條樣高密度影，CT 薄層可以清楚顯示其輪廓；增強：腎皮質及包膜強化明顯，腫瘤輪廓清晰（圖7b～c）。

圖7 左腎外生型無破裂腎血管平滑肌脂肪瘤CT 表現

2.4 圖像重建

對腫瘤實質部分常規進行軸位方向上的薄層重建和任意方向上的MIP 或MPR。 經重建的圖像可較準確地測量腫瘤的位置和大小（圖3a），薄層可清晰顯示腎皮質壓迫變薄和腎包膜一起表現出環形或弧線影，腫瘤的邊界清楚，腎皮質“裂隙”的寬度，MIP 顯示腫瘤內的異常血管（圖3b）。

2.5 相關性分析

對腫瘤的6 項指標，腫瘤的位置、脂肪密度CT值、腫瘤直徑大小、瘤內異常血管、瘤直徑與腎實質比、瘤直徑與腎皮質“裂隙”寬度比的結果進行統計，單因素分析結果顯示5 個因素與腫瘤破裂出血有關（P ＜0.05）。見表1。

表1 6 項指標與腫瘤破裂單因素分析

將單因素分析有意義的因素腫瘤位置、 腫瘤直經、瘤內血管、瘤直徑與腎實質厚度比、瘤直徑與腎皮質 “裂隙” 寬度比納入逐步Logistic 模型，用FORWARD-LR 法估計參數；最后有3 個因素進入模型：腫瘤位置、腫瘤直徑和瘤內異常血管。 見表2。

根據多因素Logistic 回歸分析結果， 對腫瘤發生破裂的3 個危險因素進行ROC 曲線分析 （圖8），以ROC 曲線下面積＞0.5 為閾值； 本組3 個危險因素的ROC 曲線結果詳見表3。

3 討論

3.1 RAML 發生自發破裂的病理學基礎

RAML 是起源于間葉組織最常見的良性腫瘤，腫瘤組織由不同比例的血管、平滑肌、脂肪組織組成[5]。RMAL 的主要并發癥是腫瘤自發破裂[6]，病理上為一種無包膜的RMAL，表現為瘤內出血或腫瘤自發性破裂出血[7-8]。腫瘤內血管豐富，呈螺旋狀扭曲，血管壁發育不良，缺乏彈力層，容易發生自發破裂，這是RMAL自發性破裂出血的病理學基礎[9]。此外，由于瘤體內各種成分比例不一，成熟程度不同，生長活躍的平滑肌纖維組織使瘤體體積迅速增大，可壓迫周圍正常腎實質出現腎實質“劈裂”或“皮質掀起”，甚至造成局部缺血、壞死，在外力作用下腎皮質分離破裂出血。 本組17 個腫瘤破裂的病例中瘤內血管破裂出血占76.5%（13/17），由腫瘤體積增大壓迫周圍腎組織，并腎臟破裂出血占23.5%（4/17）， 由此表明瘤內血管異常致使腫瘤破裂的主要因素。

表2 RMAL 自發破裂的多因素Logistic 回歸分析表

圖8 腫瘤位置、直徑瘤內異常血管的ROC 曲線圖

表3 腫瘤位置、 瘤內異常血管和腫瘤大小的ROC 曲線分析

3.2 CT 對腫瘤破裂預測的價值

3.2.1 腫瘤大小與腫瘤自發破裂 腫瘤的大小與腫瘤發生自發破裂有直接關系[10-11]。孫青風等[12]認為若腫瘤生長過快或位于腎臟表面向外生長或瘤體＞4 cm 者，發生破裂出血的風險明顯增加。Dickinson 等[13]認為腫瘤直徑＞8 cm 者，發生自發破裂的可能性較大。 本組17 例中自發破裂出血的13 例腫瘤直徑≥38.7 mm，其發生率為76.5%（13/17），可見腫瘤大是發生自發破裂重要因素之一。

3.2.2 腫瘤位置與腫瘤自發破裂 RMAL 大多屬于無包膜腫瘤，外生型腫瘤壓迫腎皮質，局部腎組織變薄凸出對腫瘤約束作用明顯減弱，結構更加疏松，血管擴張迅速，極易破裂。 本組48 個腫瘤中20 個腫瘤內生型，僅2 個腫瘤發生破裂；而28 個外生型中15 個腫瘤發生破裂；由此顯示外生型腫瘤易發生破裂。

3.2.3 瘤內異常血管與腫瘤自發破裂 Rimon 等[3]應用數字減影技術（DSA）將RAML 分為三級：1 級RAML血管成分很少，2 級RAML 血管含量中等，3 級則血管含量較多， 并發現1 級RAML 不會導致出血， 認為RAML 中的異常血管成分是繼發出血的重要預告指標。有學者認為若腫瘤直徑＞4 cm，瘤內伴有＞5 mm 動脈瘤，則RAML 有較高破裂的風險[14-15]。 本組17 個破裂的腫瘤中13 例瘤內有增粗迂曲、 瘤樣擴張和小動脈瘤的異常血管， 而未破裂組31 個腫瘤中僅5 個腫瘤內有異常血管，說明瘤內異常血管是RAML 自發破裂的主要因素之一。

3.2.4 腫瘤直徑與腎實質厚度的比值和腫瘤直徑與腎臟裂口寬度的比值在腫瘤破裂中的意義 腫瘤直徑與腎實質厚度的比值與腫瘤的大小密切相關，它能反映個體腫瘤體積的相對大小；直接測量腫瘤直徑的大小相比，排除了個體因素的差異對腫瘤體積測量的干擾， 可準確分析它在腫瘤發生自發破裂出血中的影響，預測破裂的危險因素。 本組破裂17 個中13 個腫瘤直徑／腎實質厚度比≥1，未破裂組31 個中12 個腫瘤直徑／腎實質厚度比≥1。 該比值越大，腫瘤體積越大，腫瘤發生自發破裂的危險性越大。 RMAL 在生長增大或成分增多的過程中，壓迫腎實質，推移正常結構，腎皮質變薄，局部凸起，甚至“皮質掀起”或腎實質分裂出現“劈裂征”，出現占位效應。 相同大小的腫瘤在不同個體的腎臟中產生不同的占位效應，當腎皮質“裂隙”寬度等于腫瘤的最大直徑，即腫瘤直徑／腎臟“裂隙”寬度=1 時，對腎臟的劈裂程度達到最大。 本組破裂組17 個中11 個腫瘤直徑／腎臟“裂隙”寬度≥1，而未破裂組31 個中8 個腫瘤直徑/腎皮質 “裂隙”寬度≥1，所以計算腫瘤直徑/腎皮質“裂隙”寬度的相對比值，能較好反映個體中RMAL 對病腎產生的占位效應，估計腫瘤發生破裂出血的危險性，腫瘤直徑／腎實質厚度和腫瘤直徑/腎皮質“裂隙”寬度比值越大，腫瘤自發破裂概率越高。

3.3 ROC 曲線效能分析

目前，ROC 分析是國際公認的比較、評價2 種或2 種以上影像診斷方法效能差異性的客觀標準[16]。 評價ROC 曲線的最主要的值為曲線下面積， 其大小表明了診斷試驗的準確度的大小。曲線下面積的值越大表明診斷效能越好， 一般認為對于一個診斷試驗，ROC 曲線下面積在0.5～0.7 之間時診斷價值較低，在0.7～0.9 之間時診斷價值中等，在0.9 以上時診斷價值較高。本研究計算出的腫瘤直徑、腫瘤異常血管、腫瘤位置ROC 曲線下面積分別為0.673、0.802 和0.731。說明腫瘤內異常血管或小動脈瘤在預測腫瘤自發破裂有較高的準確性，其余兩項指標在腫瘤破裂的預測中，診斷價值相對偏低。

3.4 本研究的不足和存在的問題

本組所選病例和腫瘤自發破裂的病例較少，隨訪觀察時間較短；本研究血管測量是在腎臟CT 增強動脈期進行血管重建、 測量與文獻DSA 測量結果存在一定差異；本研究選取腫瘤直徑≥15 mm 病例，這可能會對預測研究產生一定的偏倚；有文獻報道[17-20]腫瘤的發生、發展及預后可能與患者體內激素的分布偏差有關， 本研究缺少對臨床化驗室的結果的綜合分析，有待今后深入研究。

綜上所述，通過本研究顯示，可獲得RMAL 自發破裂出血CT 預測的初步認識，腫瘤發生自發破裂并非單一因素作用，而是多因素作用下的結果。 本研究經統計分析顯示，腫瘤內異常血管（包括瘤樣擴張或直徑大于5 mm 動脈瘤），腫瘤直徑≥38.7 cm 以及生長方式呈外生型是腫瘤發生破裂的危險因素； 腫瘤直徑與腎實質厚度的比值≥1 和腫瘤直徑與腎皮質“裂隙”寬度≥1 是腫瘤發生自發破裂的影響因素；腫瘤內脂肪的分布和CT 值大小與腫瘤破裂無明顯相關性。

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