精氨酸對頸脊髓損傷患者術后代謝及預后的影響

井永敏 雷敏

精氨酸對頸脊髓損傷患者術后代謝及預后的影響

井永敏 雷敏

目的 探究強化精氨酸的腸內營養對頸髓損傷患者術后代謝及預后的影響。方法 選擇頸髓損傷術后患者53例，隨機分為2組，對照組(n=28)未服用精氨酸，研究組(n=25)精氨酸30 g/d口服，2組患者均采用等熱量等氮 (105 kj·kg－1·d－1，1.2 g·kg－1·d－1)腸內營養支持 14 d，于第 1 天、第 7 天和第 14 天測定空腹血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白，記錄感染情況和經濟指標。結果 第7天和1天比較，對照組的膽固醇和前白蛋白;研究組的血糖和前白蛋白差異均有統計學意義(P＜0.01)。第14天和第7天比較，對照組的血糖。2組的膽固醇、三酰甘油、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白差異均有統計學意義(P＜0.01)。2組比較，第7天的血糖和前白蛋白;第14天的白蛋白和轉鐵蛋白差異均有統計學意義(P＜0.01);感染率和藥品費用比較差異均有統計學意義(P=0.048;P＜0.01)。結論 頸髓損傷患者術后應用精氨酸有利于改善糖、蛋白質代謝，減少感染并發癥及節約藥品費用。

精氨酸;頸髓損傷;糖代謝;蛋白質代謝;感染

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至2013年2月在我院骨科創傷急救中心住院手術的頸髓損傷患者53例，其中男31例，年齡28～55歲;女22例，年齡30～50歲。按單純抽樣的方法隨機分為2組，對照組未服用精氨酸(n=28)，研究組口服精氨酸30 g/d(n=25)。2組患者一般情況比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況和損傷情況的比較 例

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①創傷前臟器功能無異常;②創傷前飲食無異常，未服用免疫營養素;③創傷后24 h入院;④ASIA分級為A～D級;⑤創傷后72 h內行手術治療，在本研究中僅完成1次手術。

1.2.2 排除標準:①創傷后合并有重要臟器功能障礙;②患有糖尿病、高血壓、冠心病、肺氣腫、肝炎等慢性病;惡性腫瘤、結核等慢性消耗性疾病;精神疾病;③消化道出血、腸梗阻和腹部損傷;④在腸外營養支持中，應用人血白蛋白和不同品種氨基酸治療;⑤輸血量在400 ml以上;⑥觀察過程中因并發癥或不能耐受精氨酸而中途終止試驗者。本研究經河北醫科大學第三醫院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 2組患者的腸內營養支持方式均為經口飲食，腸內營養配餐按照熱量 105 kJ·kg－1·d－1，蛋白質1.2 g·kg－1·d－1，脂肪提供的熱量占25%，碳水化合物提供的熱量占50% ～60%計算，制定個體化營養方案，術后第1天至第3天飲食為流食，予無豆粉勻漿膳(40 g/袋，西安立邦臨床營養有限公司)和乳清蛋白粉(360 g/桶，西安立邦臨床營養有限公司)營養流食，每日六餐。術后第4天至第14天飲食為普食，均由我院營養食堂統一配制配送。對照組患者未服用氨基酸。研究組患者于術后第1天開始服用精氨酸粉劑(100%左旋精氨酸，10 g/條，浙江海力生生物科技有限公司)，每次10 g，3次/d，服用時間為14 d。本項工作由責任護士落實及保障患者完全進食。

1.4 觀察指標 分別于術后第1天、第7天和第14天清晨空腹抽取外周靜脈血。用OLYMPUS AU5400生化檢測儀測定血糖、白蛋白、膽固醇和三酰甘油。用葡萄糖氧化酶法測定血糖;用溴甲酚綠法測定白蛋白;用酶法測定膽固醇;用酶法測定三酰甘油。用IMMAGE 800儀測定前白蛋白和轉鐵蛋白，均用速率散射法測定。

觀察術后感染情況:肺部感染、傷口感染、導管感染、泌尿系感染、體溫下降后又升高到38.5℃以上并伴有白細胞計數的升高。統計匯總藥品費用、總住院費和術后住院日。

1.5 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，2組之間不同時間點各指標的變化比較用重復測量資料的方差分析(Repeated measurement’s ANOVA)。在某一組之間比較不同時間點各指標的變化比較用單因素方差分析(One-way ANOVA)，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖比較 第1天2組的血糖值均高于正常水平;第7天研究組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組的第7天低于第1天，前后比較差異有統計意義(P＜0.05)。對照組的第14天與第7天比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.2 膽固醇比較 第1天2組膽固醇的含量均處于正常水平;第7天2組均低于正常水平;第14天2組又恢復到正常水平。對照組的第7天低于第1天，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組的第14天均高于第7天，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 三酰甘油比較 第1天、第7天和第14天對照組和研究組的三酰甘油均處于正常水平。2組的第7天均低于第1天，差異均有統計學意義(P＜0.05)。2組的第14天均高于第7天，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術后血糖、膽固醇和三酰甘油比較mmol/L，±s

表2 2組患者術后血糖、膽固醇和三酰甘油比較mmol/L，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與第7 天比較，#P ＜0.05

對照組(n=28)第1 天 8.35 ±0.95 4.97 ±0.66# 1.14 ±0.14#第7 天 8.53 ±1.06 3.42 ±0.95 1.07 ±0.13第14 天 5.38 ±0.42# 3.73 ±0.90# 1.11 ±0.09研究組(n=25)第1 天 8.49 ±0.93# 4.74 ±0.68 1.12 ±0.10#第7 天 5.43 ±0.88* 3.54 ±0.84 1.09 ±0.10第14 天 5.39 ±0.85 3.85 ±0.76# 1.13 ±0.14#

2.4 白蛋白比較 第1天2組的白蛋白含量均低于正常水平;第14天對照組低于研究組，低于正常水平，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組的第7天高于均高于第1天，差異均有統計學意義(P＜0.05)。2組的第14天分別與第7天比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

2.5 前白蛋白比較 第1天2組的前白蛋白含量均低于正常水平;第7天研究組高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組的第1天、14天分別與第7天比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.6 轉鐵蛋白比較 第1天2組的轉鐵蛋白含量均低于正常水平;第14天對照組低于研究組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組的第1天、14天分別與第7天比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術后白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白比較g/L，±s

表3 2組患者術后白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白比較g/L，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與第7 天比較，#P ＜0.05

對照組(n=28)第1 天 29.91 ±2.15# 0.14 ±0.010# 1.77 ±0.14#第7 天 30.83 ±2.52 0.12 ±0.01 1.81 ±0.16第14 天 31.06 ±2.14# 0.25 ±0.09# 1.83 ±0.13#研究組(n=25)第1 天 30.23 ±2.90# 0.15 ±0.01# 1.79 ±0.13#第7 天 31.14 ±2.68 0.24 ±0.01* 1.81 ±0.15第14 天 39.35 ±2.15*# 0.25 ±0.02# 2.16 ±0.14*#

2.7 感染情況 對照組感染率為21.43%，研究組無感染，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患者均沒有死亡病例。見表4。

表4 2組患者術后感染和死亡情況的比較 例(%)

2.8 衛生經濟學指標 藥品費用，2組平均費用比較差異有統計學意義(P＜0.05)。總住院費用和住院天數2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 2組患者衛生經濟學指標比較±s

表5 2組患者衛生經濟學指標比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

60 257 ±16 16.1 ±2.1研究組(n=25) 11 987±24*對照組(n=28) 12 500±17 60 254 ±17 15.1 ±2.3

3 討論

頸髓損傷后的代謝變化:分為退潮期和漲潮期，前者在傷后持續3～5 d，特點是心排血量(CO)減少，核心體溫、血壓和氧耗下降;隨之是漲潮期，CO增多，核心體溫和氧耗升高，分解代謝激素分泌增多，主要表現為能量需求增加，機體處于高代謝狀態，糖利用障礙，肌肉蛋白分解，發生負氮平衡［7］。并且臨床上對頸髓損傷患者早期都應用激素治療，也容易引起血糖升高。本研究顯示口服精氨酸組第7天時血糖降至正常水平，直到第14天時，血糖仍維持在正常水平;而未服精氨酸組第7天時血糖仍維持在較高水平，到第14天時血糖才降至正常水平，表明頸髓損傷患者術后服用精氨酸，在一定程度上可降低應激高血糖，更有利于穩定血糖。創傷后應激也會使脂類分解過程增強，脂類不同種類的比例發生變化，脂質過氧化反應增強。精氨酸能夠降低血液膽固醇水平、提高高密度脂蛋白與低密度脂蛋白的比值，這有助于減輕應激反應引起的膽固醇升高現象［8］。但本研究對于膽固醇的結果顯示，無論是否口服精氨酸，第7天的膽固醇均低于正常水平;至第14天時，升高到正常水平，2組差異無統計學意義，可進一步擴大樣本數量，延長觀察時間。

低蛋白血癥也是頸髓損傷患者死亡的危險因素之一［9］。在重癥和外傷患者的臨床試驗顯示，與等氮飲食相比較，腸內營養給予強化精氨酸具有輕度保留氮及促進蛋白質合成的作用［10］。本研究結果顯示，對照組第1天至第14天，白蛋白含量始終低于正常范圍;而研究組第14天時白蛋白含量已恢復到正常水平。可見，單純依賴腸內營養支持并不能完全改善肝臟白蛋白的合成功能。由于創傷術后可能存在的持續應激反應，這種白蛋白合成受抑制的現象也可能持續存在。有必要采取其他代謝調理手段以進一步提高肝臟白蛋白的合成功能。因此，在常規腸內營養的基礎上增加適量精氨酸可進一步改善肝臟白蛋白的合成，是一種較有效的代謝調理手段。有研究報道給予創傷患者氨基酸進行治療，可明顯改善創傷的修復，增加骨骼肌蛋白的合成［11］。本研究還發現，對照組第7天與第1天的血清前白蛋白比較，非但沒有升高，反而有下降的趨勢;第14天恢復至正常水平。研究組第7天時已恢復至正常范圍。轉鐵蛋白與白蛋白的結果基本一致。應用精氨酸可達到保留氮及促進蛋白質合成的作用。

術后感染是嚴重影響危重癥患者預后的一項指標。既往研究證實，使用合理劑量的精氨酸能顯著降低患者的感染率、病死率和縮短患者住院時間［12，13］。本研究顯示，頸脊髓損傷患者術后每天應用30 g精氨酸可明顯減少感染的發生。在我國住院費用的組成結構中，藥品和檢查費用一直占相當高的比重，而且藥品費用還在每年不斷上漲，無疑加重了患者的經濟負擔。本研究顯示研究組藥品的費用明顯低于對照組，而口服精氨酸每日只需幾元錢。轉鐵蛋白的變化趨勢基本與白蛋白一致，考慮到前白蛋白的生物半衰期較短，它與白蛋白指標聯合檢測就可以較全面地反應機體蛋白質的營養狀況，因此，在某些情況下可不檢測轉鐵蛋白，減輕患者經濟負擔。

頸髓損傷術后患者應用精氨酸強化的腸內營養，在一定程度上能降低其應激高血糖值，促進體內蛋白質合成，降低感染率，減少藥品費用，可以較好的改善頸髓損傷術后患者的預后，為其進一步的康復治療打下基礎。

1 Ning GZ，Yu TQ，Feng SQ，et al.Epidemiology of traumatic spinal cordinjury in Tianjin，China.Spinal Cord，2011，49:386-390.

2 Thibault-Halman G，Casha S，Singer S，et al.Acute Management of Nutritional Demands after Spinal Cord Injury.J Neuro trauma，2011，28:1497-1507

3 Loi C，Zazzo JF，Delpierre E，et al.Increasing plasma glutamine in postoperative patients fed an arginine-rich immune-enhancing diet-A pharmacokinetic randomized controlled study.Crit Care Med，2009，37:501-509.

4 Bertolini G，Iapichino G，Radrizzani D，et al.Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis:results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial.Intensive Care Med，2003，29:834-840.

5 Fehlings MG，Cadotte DW，Fehlings LN.A series of systematic reviewson the treatment of acute spinal cord injury:a foundation for best medicalpractice.J Neurotrauma，2011，28:1329-1333.

6 Parent S，Barchi S，LeBreton M，et al.The impact of specialized centersof care for spinal cord injury on length of stay，complications，and mortality:a systematic review of the literature.J Neurotrauma，2011，28:1363-1370.

7 Cook RC，Blinman TA.Nutritional support of the pediatric traumaPatient.Semin Pediatr Surg，2O10，19:242-251.

8 顧景范，杜壽玢，郭長江主編.現代臨床營養學.第2版.北京:科學出版社，2009.383.

9 陳曉斌，劉智，孫天勝，等.頸脊髓損傷患者營養狀況變化及其與死亡率的關系，中國骨與關節損傷雜志，2013，28:204-206.

10 Daly JM，Reynolds J，Thom A，et al.Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient.Ann Surg，1988，208:512-523.

11 Demling RH.Nutrition，Anabolism，and the wound healing process:an overview.Eplasty，2009，9:65-94.

12 Cecile L，Zazzo JF，Erie D，et al.Increasing plasma glutamine in postoperative patients fed an arginine-rich immune-enhancing diet-a pharmacokinetic randomized controlled study.Crit Care Med，2009，37:501-509.

13 雷敏，王大維，馮東娟，等.不同劑量精氨酸對重度創傷患者術后免疫指標及結局的影響.中華臨床營養雜志，2012，20:379-381.

R 681.531

A

1002－7386(2015)13－1954－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.13.010

項目來源:河北省醫學科學研究重點課題計劃(編號:2L20140086)

050051 石家莊市，河北醫科大學第三醫院護理部(井永敏)，營養科(雷敏)

頸髓損傷(cervical spinal cord injury，CSCI)因損傷部位較高，傷后早期多出現嚴重的呼吸、心血管系統等并發癥，神經功能恢復差，病死率高［1］，嚴重威脅患者的生命和生活質量［2］。研究證實，使用合理劑量的精氨酸能顯著降低患者感染率、病死率和縮短住院時間［3］。但也有相反報道，重癥患者使用含精氨酸的免疫營養制劑后，既不能降低感染發生率，也不能降低病死率，病死率甚至還有所增高［4］。迄今為止，尚無有效地重建損傷頸髓的方法，綜合治療的理念已得到多數學者的認同［5，6］。本研究觀察強化精氨酸的腸內營養對頸髓損傷患者術后代謝及預后的影響，報告如下。

2015－02－15)