不同劑量舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術中的麻醉效果

程靜 陳林 樂呈進 李娜

不同劑量舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術中的麻醉效果

程靜 陳林 樂呈進 李娜

目的 觀察不同劑量的舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術中的麻醉效果。方法 收治的行腹腔鏡手術的患兒72例，患兒術中均接受舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨麻醉，并根據舒芬太尼使用劑量不同分為 S1 組(0.3 μg/kg)，S2 組(0.4 μg/kg)和 S3 組(0.5 μg/kg)，每組24 例。術中根據麻醉深度決定是否追加舒芬太尼。觀察并記錄3組誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(T2)、手術開始時(T3)、氣腹建立時(T4)、氣腹后5 min(T5)、氣管拔管時(T6)血流動力學變化，舒芬太尼追加率，麻醉恢復時間和術后異常情況發生率。結果 與T0時相比，3組T1時HR變慢，SBP降低，差異有統計學意義(P＜0.05);與T1時相比，3組T2時HR明顯加快，SBP明顯增加(P＜0.05);與T3時相比，T4～T6時HR較為平穩，差異無統計學意義(P ＞0.05);SBP增加，差異有統計學意義(P ＜0.05)。S1組舒芬太尼追加率明顯高于S2和S3組(t 2=3.14，P ＜0.05;t 3=4.20，P＜0.05)。S3組麻醉恢復平均時間長于 S1和 S2 組(t 1=1.25，P ＜0.05;t 2=0.97，P ＜0.05)。S2 組異常情況發生率低于S1組和S3組，差異有統計學意義(t 1=0.89，P ＜0.05;t 2=0.98，P ＜0.05)。結論 舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術中的麻醉效果顯著，安全有效，0.4 μg/kg的誘導劑量可以提供適宜的麻醉深度，緩解氣管插管引起的心血管反應，減輕蘇醒后異常情況的產生，更好地滿足手術要求。

舒芬太尼;劑量;腹腔鏡手術;麻醉

腹腔鏡手術是小兒外科臨床常見術式，具有創傷小、患者恢復快的優點。隨著腹腔鏡手術的不斷發展和成熟，大部分兒科手術都可以通過內鏡完成。近年來不斷深入的疼痛研究發現患兒可以感覺到疼痛，疼痛敏感度甚至高于成人［1］。圍術期疼痛會對患兒的呼吸、免疫、循環系統等產生影響，并影響術后康復進程。所以，如何有效開展患兒圍術期鎮痛成為麻醉學科研究的重點。舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物，屬于新型強效阿片類鎮痛藥。和芬太尼相比，舒芬太尼具有鎮痛強度高、持續時間長、呼吸抑制小、血流動力學穩定等優點［2］。本研究分析不同劑量舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術中的麻醉效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年5月至2014年5月收治的行腹腔鏡手術患兒72例，其中男56例，女16例;年齡2～10歲，平均年齡(5.3±2.7)歲;ASA Ⅰ級59例，Ⅱ級13例。排除標準:肝腎功能不全者，心血管系統、呼吸系統、神經系統、內分泌系統病史者，對麻醉藥物過敏者。本研究經醫院審核批準，患兒父母或監護人知情并簽署知情同意書。根據舒芬太尼使用劑量不同分為 S1 組(0.3 μg/kg)、S2 組(0.4 μg/kg)、S3組(0.5 μg/kg)，每組24例。3組患兒性別比、年齡、ASA分級、手術類別等方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前根據患兒體重及分組情況分別配制舒芬太尼誘導液(宜昌人福藥業公司)，并用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 ml;另配制0.05 μg/ml舒芬太尼追加液20 ml，術中、術后根據麻醉深度決定是否追加使用?；純盒g前禁食禁飲，麻醉前 30 min給予0.01 mg/kg阿托品，靜脈通道建立后注射0.1 mg/kg咪達唑侖，入睡后送進手術室，持續監測心電圖、血氧飽和度等指標。面罩輔助吸氧3 min后進行麻醉誘導，靜脈緩慢推注配置好的舒芬太尼誘導液，5 min后靜脈緩慢滴注2 mg/kg丙泊酚，隨后靜脈持續泵注0.12 mg·kg－1·h－1順 苯 磺 阿 曲 庫 銨 和 丙 泊 酚10 mg·kg－1·h－1，氣管插管后接麻醉機進行機械通氣。手術過程中適時調節麻醉機的呼吸參數，并根據失血量、體液喪失量和生理維持量等輸液。當心律加快，超過基礎值(20次/min)時表明麻醉過淺［3］，需要追加舒芬太尼，靜脈推注0.1 μg/kg舒芬太尼后每5分鐘評估1次平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，直至患兒狀態平穩。手術過程中不調整丙泊酚的泵注速度，也不追加骨骼肌松弛藥?；純篗AP值低于基礎值85%，且持續時間超過5 min時屬于低血壓［4］，需要加快輸液速度或者血管活性藥物。手術結束前5 min左右停止丙泊酚的靜脈輸注。術后等患兒意識恢復到拔管指征后拔除氣管導管，再將患兒送進麻醉恢復室繼續監護，狀態穩定后送回外科病房。

1.3 觀察指標 觀察并記錄:(1)血流動力學:3組誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(T2)、手術開始時(T3)、氣腹建立時(T4)、氣腹后5 min(T5)、氣管拔管時(T6)HR和SBP變化;(2)術中舒芬太尼追加率;(3)麻醉恢復時間，即從停止丙泊酚輸注到患兒意識完全恢復的時間;(4)術后異常情況發生率，包括喉痙攣、惡心嘔吐、躁動、嗜睡等。記錄人員參與分組及藥物配制，不參與圍術期麻醉操作及術后處理。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析或進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒血流動力學變化 T0時3組患兒HR和SBP基礎值差異無統計學意義(P ＞0.05);與T0時相比，3組T1時HR變慢，SBP降低，差異有統計學意義(P ＜0.05);與T1時相比，3組T2時HR明顯加快，SBP明顯增加(P ＜0.05);與 T3時相比，T4～T6時HR較為平穩，差異無統計學意義(P ＞0.05)，SBP增加，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 3組患兒血流動力學變化n=24，±s

表1 3組患兒血流動力學變化n=24，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05;與 T1 比較，#P ＜0.05;與 T3 比較，△P ＜0.05

S1組T0 133±16 98±11 T1 125±16* 90±8*T2 133±18# 97±9#T3 126±20 92±8 T4 126±22 96±9△T5 126±21 99±10△T6 127±19 103±11△S2組T0 130±17 97±11 T1 124±16* 89±8*T2 129±18# 92±10#T3 122±20 92±8 T4 122±21 97±9△T5 123±21 99±10△T6 124±22 103±11△S3組T0 131±16 100±12 T1 118±15* 92±10*T2 127±17# 95±10#T3 120±15 96±8 T4 121±16 100±9△T5 119±16 103±9△T6 121±15 107±12△

2.2 3組患兒舒芬太尼追加率比較 術中S1組10例患兒追加舒芬太尼，追加率41.67%(10/24);S2組2例患兒追加舒芬太尼，追加率8.33%(2/24);S3組未追加。S2組和S3組舒芬太尼追加率小于S1組，差異有統計學意義(t 2=3.14，P ＜ 0.05;t 3=4.20，P ＜0.05)。

2.3 3組患兒麻醉平均恢復時間比較 S1組和S2組患兒麻醉恢復時間短于S3組，差異有統計學意義(t1=1.25，P ＜0.05;t 2=0.97，P ＜0.05)。見表2。

表2 3組患兒麻醉平均恢復時間比較n=24，min，±s

表2 3組患兒麻醉平均恢復時間比較n=24，min，±s

注:與 S3 組比較，*P ＜0.05

S1組 23±11*37±14 S2組 29±13*S3組

2.4 3組患兒術后異常情況比較 患兒拔管后S1組共11例出現異常(45.83%);S2組共3例出現異常(12.50%);S3組共13例出現異常(54.17%)。S2 組異常情況發生率最低，差異有統計學意義(t 1=0.89，P ＜0.05;t 2=0.98，P ＜0.05)。見表3。

3 討論

和傳統手術相比，腹腔鏡手術氣腹期間患者腹腔內壓力增加，體循環、肺循環的阻力加大，對機體內分泌系統及神經系統穩定性產生影響［5］;而且喉鏡及氣管插管過程中會產生心血管反應，進而引起心腦血管卒中等，顱內壓升高，高血壓等一系列生理變化［6］。患兒術中可能會出現躁動、哭鬧、惡心嘔吐、快速蘇醒等不良反應，進而影響手術進程和術后恢復。因此，在腹腔鏡手術圍術期開展合理有效鎮靜、鎮痛十分重要。舒芬太尼是近年來常用的人工合成的高選擇性強效型阿片類鎮痛藥物，屬于芬太尼的一種衍生物，脂溶性與受體親和力均優于芬太尼，其作用持續時間比芬太尼長2倍［7］，其鎮痛機制是通過激活傳入神經末梢、藍斑、脊髓背角淺層、中縫大核和中腦導水管周圍灰質中的阿片受體，并通過G蛋白使細胞的鉀離子電流增加，鈉離子、鈣離子電流降低，使傷害性感受器的神經元活動收到抑制，最終產生鎮痛效果［8］。和等效劑量芬太尼相比，舒芬太尼具有呼吸抑制輕、快速誘導麻醉、對心血管影響小、麻醉恢復快、治療指數大等特點。臨床上多和其它麻醉藥，如丙泊酚聯用，達到減少外科刺激引起交感反應的目的［9］。舒芬太尼和鎮靜劑同時作用，會一定程度上影響麻醉的深度，但是該作用和舒芬太尼劑量有關［10］。

表3 3組患兒術后異常情況比較 n=24，例

兒童舒芬太尼的穩態分布容積高于成年患者，這表明為達到同樣麻醉效果，兒童患者所需劑量高于成年患者［11］。本研究將 0.5 μg/kg舒芬太尼設為最大誘導劑量，結果顯示S1組和S2組HR和SBP變化幅度在臨床可以接受范圍內(＜基礎值10%)，S3組患兒HR減慢幅度大于S1組和S2組(＞基礎值10%)，這說明0.5 μg/kg舒芬太尼用量對 HR的影響較大。心律加快且超過基礎值時被認為表面麻醉過淺，鎮痛不足，需要追加舒芬太尼補充鎮痛。本研究中，S1組有41.67%患兒追加舒芬太尼，高于S2組(8.33%)和S3組，說明隨著舒芬太尼劑量增加，產生的鎮痛效果增強，單獨使用0.3 μg/kg舒芬太尼存在鎮痛不足的問題。靜脈注射舒芬太尼后患兒體內會出現一級藥代動力學，此時清除藥物速率比較穩定，患兒性別、年齡差異不會對藥物代謝產生影響［12］。本研究中，隨著舒芬太尼用量增加，麻醉后恢復時間對應地延長，S3組麻醉恢復時間長于S1組和S2組。術后常出現的異常反應包括躁動、嗜睡、喉痙攣、惡心嘔吐等，術后躁動主要是疼痛導致的，S1組患兒躁動出現率33.33%(8/24)明顯高于S2組的4.17%(1/24)和S3組(0/24)，說明0.3 μg/kg舒芬太尼無法有效減少躁動發生率。舒芬太尼用量越大，術后出現呼吸抑制、鎮靜、嗜睡、氣管拔管延遲的風險越高，本次研究中S3組患兒嗜睡出現率37.50%(9/24)，說明 0.5 μg/kg 舒芬太尼給藥后，出現非常鎮靜、嗜睡的可能性最高。

綜上所述，0.3 μg/kg舒芬太尼用量不足以滿足手術麻醉需求，0.5 μg/kg舒芬太尼用量對誘導氣心律影響較大，且患兒麻醉恢復時間長，不推薦使用。所以，0.4 μg/kg舒芬太尼聯合丙泊酚和順苯磺阿曲庫銨在患兒腹腔鏡手術中的麻醉效果較好，可以滿足術中對麻醉深度的要求，維持血流動力學穩定，保證良好的鎮痛效果，并且患兒術后恢復快。不過，本此研究樣本數量較少，沒有檢測血漿藥物濃度，無法研究舒芬太尼的封頂劑量，對舒芬太尼用于患兒腹腔手術的最佳劑量選擇仍需要深入研究。

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R 614.2

A

1002－7386(2015)21－3250－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.016

430070 武漢市，湖北省婦幼保健院麻醉科

陳林，430070 武漢市，湖北省婦幼保健院;

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2015－05－11)