阿爾茲海默病患者行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期的安全管理

周春霞 趙娜 趙淑健

阿爾茲海默病患者行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期的安全管理

周春霞 趙娜 趙淑健

目的探討阿爾茲海默病(AD)合并冠心病接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者圍手術(shù)期的安全管理經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防及減少該組患者并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對于該組患者采取圍手術(shù)期安檢、醫(yī)護(hù)一體化評估、個(gè)體化護(hù)理、出院安全教育等安全管理措施，比較患者治療前后的焦慮自評量表(SAS)評分和視覺模擬疼痛量表(VAS)評分情況，并觀察隨訪情況。結(jié)果 該組患者無1例發(fā)生冠脈介入圍手術(shù)期并發(fā)癥，安全出院。結(jié)論 對于AD合并冠心病接受PCI治療患者圍手術(shù)期采取行之有效的安全管理措施，能有效的減少及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證臨床醫(yī)療工作的安全進(jìn)行。

阿爾茲海默病;冠狀動脈;介入;安全

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共25例，其中男10例，女15例;年齡75～92歲。患者均在我院行PCI治療，植入藥物洗脫支架1～3枚，其中20例患者經(jīng)橈動脈為入路，5例患者經(jīng)股動脈為入路穿刺進(jìn)行手術(shù)。

1.2 老年癡呆的疾病程度 根據(jù)疾病程度分為輕度(不太影響日常生活)、中度(需少許監(jiān)護(hù)和照顧)和重度(需經(jīng)常監(jiān)護(hù)和照顧)。本組患者輕度癡呆8例，中度癡呆15例，重度癡呆2例。其中認(rèn)知障礙者10例，語言障礙者9例，雙重障礙者7例。入院時(shí)，有2例患者不能自述或自控排尿意愿。25例患者均安全度過圍手術(shù)期，未發(fā)生出血、皮下血腫、迷走反射、惡性心律失常等并發(fā)癥。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前檢查與準(zhǔn)備

1.3.1.1 正確評估患者合作程度:2010年AD診斷指南［2］指出A級推薦應(yīng)給患者和照顧者提供教育和支持，因?yàn)楫?dāng)患者和照顧者對AD的相關(guān)知識有充分的認(rèn)識，他們才能采取措施預(yù)防疾病，積極配合治療。所以，評估AD患者、照顧者對疾病知識的了解情況非常必要。我科采取醫(yī)護(hù)一體化合作模式，共同合作對患者進(jìn)行評估，如:患者的記憶力、定向力、生活自理能力、行為、性格、思維、情感、智能、睡眠等，判斷患者對PCI的接受程度及配合程度。根據(jù)患者接受能力向其介紹手術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)體位等相關(guān)知識，使患者了解和正確對待介入手術(shù)，有充分的思想準(zhǔn)備，防止手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

1.3.1.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作:責(zé)任護(hù)士在全面評估基礎(chǔ)上有針對性的為患者進(jìn)行介入手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，使患者在身體和心理上做好術(shù)前的充分準(zhǔn)備。擇期手術(shù)患者于PCI術(shù)前1 d開始清淡飲食，術(shù)前4 h開始禁止飲食。常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，評估雙上肢動脈供血情況，同時(shí)評估雙側(cè)足背動脈波動情況，為術(shù)后壓迫止血時(shí)對比提供依據(jù)。指導(dǎo)患者對雙上肢及會陰部皮膚進(jìn)行清潔，必要時(shí)備皮，保證手術(shù)區(qū)域的消毒效果，避免不必要的二次損傷。常規(guī)在左上肢留置靜脈留置針，保證液路通暢。遵照醫(yī)囑術(shù)前30 min給予苯海拉明20 mg、地西泮10 mg肌內(nèi)注射，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2 術(shù)中配合:由于介入患者采用的是局部麻醉，患者在整個(gè)檢查過程中始終是清醒的，很多患者會出現(xiàn)焦慮的癥狀［3］。因此會有專職介入護(hù)士陪伴在患者身旁，向患者介紹介入室環(huán)境，告知患者在術(shù)中要保持安靜，肢體不能隨便亂動，雙手不能碰觸無菌區(qū)域，如有需要主動應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)生或介入護(hù)士，并播放悠閑式的背景音樂［4］，分散患者的陌生感，調(diào)節(jié)患者緊張、焦慮的情緒，隨時(shí)詢問有無不適及有何要求，及時(shí)解決問題，有利于保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后?？谱o(hù)理

1.3.3.1 術(shù)后安全交接:患者由介入室返回病房后，責(zé)任護(hù)士與介入室護(hù)士交接，確認(rèn)患者病變部位，植入支架數(shù)量，穿刺側(cè)肢體情況，術(shù)中使用抗凝藥物劑量及時(shí)間，生命體征變化情況，認(rèn)真填寫介入患者交接單。1.3.3.2 病情監(jiān)測:遵照醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧，及時(shí)觀察心電圖及血壓變化情況，每5 min監(jiān)測1次，病情穩(wěn)定后改為15～30 min監(jiān)測1次，并認(rèn)真記錄。通過透明橈動脈壓迫器動態(tài)監(jiān)測橈動脈穿刺傷口，局部有無疼痛、出血，觀察患者面色、表情、血壓等情況，觀察尺動脈搏動、手部血液循環(huán)、皮膚色澤、溫度及該側(cè)指脈氧飽和度情況。經(jīng)股動脈入路的患者還要注意觀察術(shù)側(cè)肢體足背動脈與對側(cè)肢體足背動脈搏動情況的比較，必要時(shí)監(jiān)測趾端氧飽和度，以便早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。

1.3.3.3 體位管理:注重PCI術(shù)后穿刺側(cè)肢體的安全擺放。安全、合理的肢體擺放既可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又可以減輕患者自身的不適感。經(jīng)橈動脈為穿刺入路的患者術(shù)后鞘管拔出后使用橈動脈壓迫器加壓止血，使用專用三角形支具固定穿刺側(cè)前臂，使其抬高，高于心臟水平，為防止加重手部腫脹的發(fā)生;經(jīng)股動脈為穿刺入路的患者要求術(shù)后鞘管拔出后，局部使用沙袋和彈力繃帶加壓固定止血，穿刺側(cè)肢體制動24 h，對于癡呆癥狀嚴(yán)重、依從性差的患者必要時(shí)給予下肢約束帶約束，防止股動脈鞘管脫落或穿刺部位壓迫不到位而引起出血或皮下血腫。

1.3.4 疼痛管理

1.3.4.1 疼痛評估:與其他患者不同，本組患者存在認(rèn)知及語言障礙，無法主動、清晰的表達(dá)不適主訴，疼痛評估的主觀評價(jià)者是護(hù)士，而不是患者，因此，疼痛評估以護(hù)士為主，患者及家屬為輔。護(hù)士進(jìn)行定時(shí)及實(shí)時(shí)觀察及評估，明確患者疼痛的來源及程度。

1.3.4.2 緩解疼痛:①穿刺點(diǎn)及術(shù)側(cè)肢體痛:對于經(jīng)橈動脈穿刺的患者術(shù)后將TR-Band橈動脈壓迫裝置的壓力調(diào)整為橈動脈穿刺點(diǎn)不出血的最小壓力，密切觀察穿刺部位情況，判斷是否采取了正確并有效的壓迫止血方法，根據(jù)穿刺部位及止血方式向患者介紹有關(guān)事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，及時(shí)減壓放氣，保證在止血的同時(shí)將患者的疼痛感降低到最小。對于已經(jīng)發(fā)生肢體腫脹的患者，要注意傾聽患者的主訴，觀察肢體腫脹情況，特別是要鑒別疼痛是橈動脈壓迫器加壓引起的，還是肌肉缺血引起的，必要時(shí)仔細(xì)檢查患者，準(zhǔn)確記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間和程度，警惕前臂骨筋膜綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。②腰背痛:由于經(jīng)股動脈為入路的患者術(shù)后拔出動脈鞘管后要求應(yīng)用沙袋壓迫6 h，術(shù)側(cè)肢體伸直制動24 h，不能做任何活動。本組5例患者均為高齡老人，腰背部多有疾患，為減緩患者腰背部疼痛，在不影響壓迫止血效果的前提下，責(zé)任護(hù)士將手臂伸至后背下為患者進(jìn)行有效按摩，每次10～15 min，兩次間隔2～3 h;6 h后護(hù)士用手按壓穿刺點(diǎn)囑患者在床上做關(guān)節(jié)(如腳趾、踝關(guān)節(jié))的活動。術(shù)后12 h可搖高床頭30°協(xié)助患者做術(shù)側(cè)和健側(cè)肢體進(jìn)行水平臥位交替翻身，自主活動術(shù)側(cè)肢體 。利用具體護(hù)理干預(yù)技巧，以減輕背痛長時(shí)間不活動所致限制定位，腰背痛和睡眠質(zhì)量得到明顯改善，極大減輕了患者的焦慮和改善的睡眠質(zhì)量［5］。

1.3.4.3 藥物治療:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者疼痛、焦慮及不適感，避免引起介入術(shù)后負(fù)性效應(yīng)。

1.3.5 出院安全教育:對于AD合并冠心病接受冠脈介入治療后的老年患者，要注意提供住院治療結(jié)束后的無縫過渡，出院前患者或家屬常常感到措手不及、缺乏常用的醫(yī)學(xué)知識，和心臟事件恢復(fù)之后在家期間會發(fā)生什么情況應(yīng)如何處理［6］。針對該組患者的特殊性，出院前給予及時(shí)發(fā)放出院帶藥的同時(shí)發(fā)放護(hù)囑卡及服藥提示卡，注明出院后藥物的種類、劑量、服用時(shí)間及復(fù)診時(shí)間，向患者家屬或陪護(hù)人員交代出院后需要注意的事項(xiàng)，發(fā)病的先兆癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)，使患者出院后延續(xù)性護(hù)理得以進(jìn)行，保障患者的居家護(hù)理的安全。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于介入手術(shù)前、后1 d，使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scales，SAS)對患者進(jìn)行評定。分別于介入手術(shù)后6 h、12 h、24 h采用視覺模擬疼痛量表(VAS評分)對患者接受給予護(hù)理干預(yù)前、后疼痛程度進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 患者介入治療前后SAS評分比較 患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d干預(yù)前后的SAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

2.2 患者介入治療后干預(yù)前后VAS評分比較 患者入介治療后6 h、12 h和24 h干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 患者介入治療前后SAS評分比較n=25，分，±s

表1 患者介入治療前后SAS評分比較n=25，分，±s

干預(yù)前4.81 ±1.61 4.77 ±1.59干預(yù)后 1.07 ±0.69 3.90 ±1.37 t值13.40 6.97 P值 ＜0.01 ＜0.01

表2 患者介入治療后干預(yù)前后VAS比較n=25，分，±s

表2 患者介入治療后干預(yù)前后VAS比較n=25，分，±s

注:與干預(yù)前比較，*P ＜0.05

干預(yù)前3.37 ±0.33 2.10 ±0.21 1.22 ±0.24干預(yù)后 6.60 ±0.25* 5.23 ±0.13* 4.25 ±0.26*

2.3 患者情況 患者心率、血壓、呼吸均處于正常范圍，指(趾)端氧飽和度均＞95%，無1例發(fā)生介入相關(guān)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2.4 隨訪情況 出院3個(gè)月，該組患者未發(fā)生遲發(fā)性相關(guān)并發(fā)癥，服藥依從性好，可以定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，患者本人或看護(hù)者可以簡單復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)。

3 討論

隨著我國人口老齡化和心臟疾病的流行，冠心病也迎來了其高發(fā)時(shí)代，PCI的引進(jìn)極大改變了冠狀動脈疾病患者的治療［7］。AD是一種嚴(yán)重的智力致殘癥，像一種“流行病”在老年人中發(fā)病率極高［8］，而我國對AD的研究尚處于起步階段。AD合并冠心病這個(gè)特殊的老年患者群對護(hù)理服務(wù)有著獨(dú)特的需求，我們應(yīng)該根據(jù)患者情況在冠脈介入治療前對其進(jìn)行必要的認(rèn)知評估，正確認(rèn)識患者的特殊性，從而提供個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，對預(yù)防及減少對老年人造成的安全隱患有重要的作用。

護(hù)理安全作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容之一，越來越受到臨床護(hù)理人員的重視，AD合并冠心病特殊患者群介入圍手術(shù)期的護(hù)理工作就具有專業(yè)性，復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn)。護(hù)理人員不僅要有扎實(shí)的理論知識和豐富的專業(yè)知識，同時(shí)還要具備較高的安全管理意識，這樣不僅能保證患者圍手術(shù)期的安全，也能夠保護(hù)護(hù)理人員自身的安全。這在臨床護(hù)理工作中已經(jīng)成為了不可或缺的一部分。

綜上所述，對于AD合并冠心病接受PCI的患者，在圍手術(shù)期給予個(gè)體化的評估，并針對性的提供必要的護(hù)理安全管理措施，能夠有效地幫助這個(gè)特殊的患者群預(yù)防并減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，順利的度過危險(xiǎn)期，提高手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

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6 Barnason S，Zimmerman L，Nieveen J.Patient recovery and transitions after hospitalization for acute cardiac events:an integrative review.J Cardiovasc Nurs，2012，27:175-191.

7 Dolansky MA，Xu F，Zullo M.Post-acute care services received by older adults following a cardiac event:a population-based analysis.J Cardiovasc Nurs，2010，25:342-349.

8 賀潤蓮，景彩麗，李變娥，等.阿爾茲海默病知識量表信效度研究.中華護(hù)理雜志，2013，48:835-837.

R 473.5

A

1002－7386(2015)21－3357－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.057

項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號:20110442)

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管二科

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”，阿爾茲海默病(AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征［1］，二者均為常見的老年慢性疾病，對于AD合并冠心病患者，因其存在認(rèn)知、語言障礙，在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，治療圍手術(shù)期存在安全管理風(fēng)險(xiǎn)。2011年1月至2013年10月，我院收治25例AD合并冠心病患者，均接受PCI治療，采取了積極有效的安全措施，無1例發(fā)生并發(fā)癥，報(bào)告如下。

2015－05－18)