肘關節骨折（恐怖三聯征）的手術治療療效分析

王超霞

[摘要] 目的 比較肘關節骨折（恐怖三聯征）手術治療的臨床療效。 方法 回顧性分析在我院進行治療的肘關節骨折（恐怖三聯征）患者23例的臨床資料。所有患者均采用肘內外側聯合入路骨折復位并內固定術治療，比較治療前后患側肘關節屈曲活動度、前臂旋轉活動度，并比較治療后患側和健側肘關節屈曲活動度以及前臂旋轉活動度。采用Mayo肘關節功能評分標準評價臨床療效。 結果 患側手術后肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度較術前顯著改善（P<0.01）；術后患側與健側比較差異無統計學意義（P>0.05）。優良率95.7%。 結論 手術治療肘關節恐怖三聯征可以取得較好的臨床療效，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 肘關節骨折；恐怖三聯征；手術治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-187-03

肘關節恐怖三聯征值得是肘關節脫位，合并橈骨頭骨折以及尺骨冠突骨折，多因為高能量損傷所導致，可伴有肘關節軟骨損傷以及肘關節韌帶功能損傷，臨床治療困難，手法復位外固定難以維持肘關節的穩定性，預后較差[1-2]。手術治療能夠在直視下恢復肘關節的解剖結構，維持肘關節的穩定性，有利于肘關節功能的恢復。本研究回顧性分析23例肘關節恐怖三聯征手術治療患者的臨床資料，分析手術治療的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年12月在我院進行治療的肘關節恐怖三聯征患者23例的臨床資料。其中男16例，女7例，年齡23～51歲，平均（40.3±7.2）歲。右側11例，左側12例。其中車禍傷15例，墜落傷8例。尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。橈骨頭骨折Mason分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。術前肘關節屈伸活動度（62.8±8.7）°，前臂旋轉活動度（70.9±8.3）°。所有患者均伴有不同程度內外側副韌帶損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 入院后明確診斷，手法復位，長臂石膏托外固定，待病情穩定、腫脹消失后擇期手術。19例患者采用臂叢神經阻滯麻醉，4例患者采用全麻下手術。患側上臂近端使用氣囊止血帶。

1.2.2 尺骨冠突骨折手術治療 內側柱入路，切口長越6～8cm，起自肱骨內上髁，至尺骨嵴。切開皮膚，分離皮下阻滯，操作過程中注意保護皮神經。向內側松解內側肌間隔，找到內上髁骨嵴，分離肌群，于肘關節前側切開關節囊，暴露骨折，復位，采用克氏針、拉力螺釘各1枚固定骨折。

1.2.3 橈骨頭骨折手術治療 肘后外側切口，從肱骨外上髁自肘肌和尺側腕伸肌間進入，暴露外側副韌帶和關節囊。切開關節囊，橈骨頭水平縱行分離橈側副韌帶、環狀韌帶。術中注意包括橈神經。Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折采用克氏針、空心釘、可吸收螺釘內固定，Mason Ⅲ型骨折行橈骨頭置換術治療。合并有內、外側副韌帶損傷的患者，同時修復內外側副韌帶，然后行外翻應力試驗，觀察肘關節穩定性。

1.2.4 術后處理 術后石膏托屈曲90°、前臂中立位固定肘關節，常規給予消腫、止痛、預防感染等治療。術后7～10d逐漸進行肘關節屈曲鍛煉和前臂旋轉被動鍛煉。術后2周拆線，術后4周拆除石膏托外固定，并進行主動功能鍛煉，鍛煉循序漸進，注意避免過度鍛煉。術后6周進行非限制性的功能鍛煉。

1.3 評價方法

分別在術前、術后6個月評價患者患側以及健側肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度。采用Mayo肘關節功能評價標準[3]評價患者臨床療效，其中疼痛滿分45分，穩定性滿分10分，運動功能20分，日常活動25分。≥90分為優，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。觀察患者并發癥情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS16.0統計學軟件進行處理。計量資料用（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度

患側手術后肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度較術前顯著改善（P<0.01）；術后患側與健側比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 患者臨床療效及并發癥情況

術后6個月隨訪Mayo肘關節評分結果，其中12例患者≥90分，為優，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優良率95.7%。術后有4例患者發生肘關節腫脹明顯，對癥處理后逐漸消退，所有患者均為Ⅰ期愈合，無神經功能障礙發生，無畸形愈合。5例患者在術后5個月發現輕度異位啰化，局部理療、熱敷治療。無肘關節僵硬、復發性脫位等情況發生。

3 討論

1996年Hotchkiss將肘關節后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關節恐怖三聯征（terrible triad of the elbow）。2002年Ring等和Pugh等對這一損傷類型做了詳細報導，探討了其治療方法和預后效果。肘關節三聯征多發生于年輕人，是肘部嚴重的高能量創傷，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，屬于復雜肘關節骨折脫位的一種，高處墜落和車禍是常見原因。以往對肘關節“恐怖三聯征”多采取保守治療，一般很難維持肘關節穩定性并有再脫位的傾向，目前學者們多主張采取積極的手術治療。手術治療策略有恢復尺骨冠狀突穩定性、通過橈骨頭骨折內固定或金屬假體置換以恢復外側柱穩定性、修復外側副韌帶及相關結構及必要時修補內側副韌帶或應用可活動鉸鏈式外固定支架輔助固定以利于早期活動[4-8]。

肘關節恐怖三聯征的治療原則包括尺骨冠突骨折的復位和固定，橈骨頭骨折復位固定或者置換，內外側副韌帶的修復。本研究中所有患者均采用內外側聯合入路下進行手術，而尺骨冠突骨折固定以及修復內側副韌帶是手術的關鍵步驟。單純采用一側入路很難達到較好的手術效果。尺骨冠突骨折的復位和內固定從內側入路視野清晰、暴露更充分，可以觀察到相鄰的血管、神經，因操作視野侵襲，因此操作更容易[9-12]。endprint

尺骨冠突與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構成緊密匹配的屈戍關節。尺骨冠突是肱尺關節的主要組成部分，也是肘關節內側副韌帶前束、前關節囊和肱肌的附著點，發揮組織肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，對維持肘關節穩定具有重要的意義。尺骨冠突骨折的內固定物主要有克氏針、鋼絲、微型鈦合金螺釘、可吸收螺釘等[13-14]。本研究納入的研究對象根據患者骨折情況采用了克氏針、拉力螺釘等進行固定，獲得了較好的臨床療效。對于骨折塊較小的患者可以采用微型鋼板進行內固定以獲得較穩定的顧此功能效果。對于累及關節的骨折復位和固定時應注意確保關節面的平整。

橈骨頭的骨折復位容易者可以采用克氏針內固定，可以取得較滿意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折復位容易，采用克氏針內固定，取得了較好的臨床療效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心釘內固定治療。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺釘內固定，可以滿足患者早期功能鍛煉，可吸收螺釘還能夠避免二次手術。Mason Ⅲ型骨折盡量保留橈骨頭，但是對于粉碎性骨折，不能進行內固定者，可行單純橈骨頭切除[15]。但是橈骨頭切除后會導致肘關節不穩定、下尺橈關節半脫位、橈骨向近端移位等多種并發癥。因此多采用橈骨頭置換術，以維持結構上的穩定性和生理張力，有利于肘關節周圍韌帶的修復。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用橈骨頭置換術治療，取得了較好的臨床療效。

本次研究中，患側手術后肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度較術前顯著改善（P<0.01）；術后患側與健側比較差異無統計學意義（P>0.05）。個月隨訪Mayo肘關節評分結果，其中12例患者≥90分，為優，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優良率95.7%。無神經功能障礙發生，無畸形愈合。提示手術治療肘關節恐怖三聯征具有較好的臨床療效，并且無嚴重并發癥發生。

綜上所述，肘關節恐怖三聯征屬于嚴重復雜的損傷，治療的原則是要恢復并維持肘關節的穩定性以及同心圓結構，恢復肘關節的功能活動，并且能夠無痛活動，手術治療能夠達到較好的解剖復位，從而達到較滿意的臨床療效，而術后的功能康復鍛煉對患者的預后也具有重要的意義。

[參考文獻]

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[15] 周建剛，孟維春，曹駿敏，等.手術治療肘關節恐怖三聯征8例報告[J].中國臨床醫學，2011，18（6）：832.

（收稿日期：2014-10-13）endprint

尺骨冠突與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構成緊密匹配的屈戍關節。尺骨冠突是肱尺關節的主要組成部分，也是肘關節內側副韌帶前束、前關節囊和肱肌的附著點，發揮組織肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，對維持肘關節穩定具有重要的意義。尺骨冠突骨折的內固定物主要有克氏針、鋼絲、微型鈦合金螺釘、可吸收螺釘等[13-14]。本研究納入的研究對象根據患者骨折情況采用了克氏針、拉力螺釘等進行固定，獲得了較好的臨床療效。對于骨折塊較小的患者可以采用微型鋼板進行內固定以獲得較穩定的顧此功能效果。對于累及關節的骨折復位和固定時應注意確保關節面的平整。

橈骨頭的骨折復位容易者可以采用克氏針內固定，可以取得較滿意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折復位容易，采用克氏針內固定，取得了較好的臨床療效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心釘內固定治療。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺釘內固定，可以滿足患者早期功能鍛煉，可吸收螺釘還能夠避免二次手術。Mason Ⅲ型骨折盡量保留橈骨頭，但是對于粉碎性骨折，不能進行內固定者，可行單純橈骨頭切除[15]。但是橈骨頭切除后會導致肘關節不穩定、下尺橈關節半脫位、橈骨向近端移位等多種并發癥。因此多采用橈骨頭置換術，以維持結構上的穩定性和生理張力，有利于肘關節周圍韌帶的修復。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用橈骨頭置換術治療，取得了較好的臨床療效。

本次研究中，患側手術后肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度較術前顯著改善（P<0.01）；術后患側與健側比較差異無統計學意義（P>0.05）。個月隨訪Mayo肘關節評分結果，其中12例患者≥90分，為優，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優良率95.7%。無神經功能障礙發生，無畸形愈合。提示手術治療肘關節恐怖三聯征具有較好的臨床療效，并且無嚴重并發癥發生。

綜上所述，肘關節恐怖三聯征屬于嚴重復雜的損傷，治療的原則是要恢復并維持肘關節的穩定性以及同心圓結構，恢復肘關節的功能活動，并且能夠無痛活動，手術治療能夠達到較好的解剖復位，從而達到較滿意的臨床療效，而術后的功能康復鍛煉對患者的預后也具有重要的意義。

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[15] 周建剛，孟維春，曹駿敏，等.手術治療肘關節恐怖三聯征8例報告[J].中國臨床醫學，2011，18（6）：832.

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尺骨冠突與尺骨鷹嘴構成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構成緊密匹配的屈戍關節。尺骨冠突是肱尺關節的主要組成部分，也是肘關節內側副韌帶前束、前關節囊和肱肌的附著點，發揮組織肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，對維持肘關節穩定具有重要的意義。尺骨冠突骨折的內固定物主要有克氏針、鋼絲、微型鈦合金螺釘、可吸收螺釘等[13-14]。本研究納入的研究對象根據患者骨折情況采用了克氏針、拉力螺釘等進行固定，獲得了較好的臨床療效。對于骨折塊較小的患者可以采用微型鋼板進行內固定以獲得較穩定的顧此功能效果。對于累及關節的骨折復位和固定時應注意確保關節面的平整。

橈骨頭的骨折復位容易者可以采用克氏針內固定，可以取得較滿意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折復位容易，采用克氏針內固定，取得了較好的臨床療效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心釘內固定治療。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺釘內固定，可以滿足患者早期功能鍛煉，可吸收螺釘還能夠避免二次手術。Mason Ⅲ型骨折盡量保留橈骨頭，但是對于粉碎性骨折，不能進行內固定者，可行單純橈骨頭切除[15]。但是橈骨頭切除后會導致肘關節不穩定、下尺橈關節半脫位、橈骨向近端移位等多種并發癥。因此多采用橈骨頭置換術，以維持結構上的穩定性和生理張力，有利于肘關節周圍韌帶的修復。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用橈骨頭置換術治療，取得了較好的臨床療效。

本次研究中，患側手術后肘關節屈伸活動度、前臂旋轉活動度較術前顯著改善（P<0.01）；術后患側與健側比較差異無統計學意義（P>0.05）。個月隨訪Mayo肘關節評分結果，其中12例患者≥90分，為優，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優良率95.7%。無神經功能障礙發生，無畸形愈合。提示手術治療肘關節恐怖三聯征具有較好的臨床療效，并且無嚴重并發癥發生。

綜上所述，肘關節恐怖三聯征屬于嚴重復雜的損傷，治療的原則是要恢復并維持肘關節的穩定性以及同心圓結構，恢復肘關節的功能活動，并且能夠無痛活動，手術治療能夠達到較好的解剖復位，從而達到較滿意的臨床療效，而術后的功能康復鍛煉對患者的預后也具有重要的意義。

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[12] 歐陽少明，饒放萍，高勇，等.醫用膠加微型螺釘治療肘關節恐怖三聯征[J].中國醫藥科學，2011，1（23）：169-189.

[13] 劉漢輝，李輝，劉鵠.肘關節恐怖三聯征手術治療體會[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2013，5（6）：354-357.

[14] 葉楠.肘關節恐怖三聯征的手術治療[J].中國醫藥指南，2013，11（22）：527-528.

[15] 周建剛，孟維春，曹駿敏，等.手術治療肘關節恐怖三聯征8例報告[J].中國臨床醫學，2011，18（6）：832.

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