腸造口術后發生造口旁疝的相關危險因素分析及預防措施

施于國 王旭 周好 何宋兵 支巧明 匡玉庭?

腸造口術后發生造口旁疝的相關危險因素分析及預防措施

施于國 王旭 周好 何宋兵 支巧明 匡玉庭?

目的 探討腸造口術后發生造口旁疝的相關危險因素。方法 回顧性分析自2008年10月至2012年12月接受腸造口術的284例患者的臨床資料。結果 隨訪率為83.15%，造口旁疝發生率為7.21%。術前存在放化療史、非急診行腸造口術及經腹直肌旁途徑造口是造口旁疝發生的3個危險因素（P＜0.05）。結論 影響腸造口術后發生造口旁疝的危險因素較多，選擇合理的手術時機及造口途徑等可有效預防其發生，對術前存在放化療史者可采取預防性補片植入。

腸造口術 造口旁疝 危險因素 預防措施

造口旁疝是腸造口術后常見的并發癥之一，其發生是多因素相互作用的結果，如何做好預防措施及規范化治療成為國內外臨床醫師面臨的難題之一。本資料回顧性分析近4年在本院行腸造口患者術后造口旁疝發生情況，尋找影響造口旁疝發生的危險因素，并探討預防和治療的經驗及措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2008年10月至2012年12月接受腸造口術的患者，共284例，死于圍手術期并發癥者17例，隨訪時間截止于2013年10月31日，失訪者45例，二者均未納入分組。對篩選后的222例患者進行分組。確診發生造口旁疝者16例，作為觀察組，其中男11例，女5例，年齡43～78歲。術前經病理明確診斷為結直腸癌者14例，因腫瘤破裂或出血、伴梗阻等行急診手術者3例。對照組206例，其中男128例，女78例；年齡17～88歲，術前經病理明確診斷為癌者173例，腹部外傷1例，腸穿孔或破裂17例，腸梗阻6例，先天性巨結腸4例，腸扭轉2例，術后吻合口瘺3例。

1.2 方法 收集可能導致術后發生造口旁疝的危險因素，包括性別、年齡、慢性病史、既往腹部手術史、術前放化療史、手術時機、造口原因、造口性質、造口腸管性質、造口途徑等資料。對兩組臨床數據進行單因素分析，尋找影響造口旁疝發生的相關危險因素，并探討其預防措施。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本資料隨訪率為83.15%，造口旁疝發生率為7.21%（16/222）。單因素χ2檢驗結果顯示，術前存在放化療史、非急診行腸造口術及術中經腹直肌旁途徑造口是影響造口旁疝發生的相關危險因素（P＜0.05）。對隨訪的222例患者按造口存活時間分組，探討造口存活時間與造口旁疝發生率之間的關系，結果顯示造口旁疝多發生于術后＞2年，發生率隨造口存活時間的延長而增加，高達11.03%（15/136），與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

造口旁疝是與腸造口有關的腹壁切口疝，多發生于術后2年，一旦發生便不可自愈，需加以臨床干預手段。國內外報道的造口旁疝發生率為5%～30%［1］，一與造瘺腸管性質有關，回腸及結腸造口者旁疝發生率分別為0%～28%及11.9%～48%［2，3］；二與造瘺時機有關，急診造口者旁疝發生率遠低于非急診者，但若急診造口＞1年未關閉，其發生率將顯著升高［4］；三與造瘺性質有關，臨時性造口多于術后1～2年內回納，其發生旁疝幾率較永久性造口者低。

影響造口旁疝發生的危險因素歸為3類：（1）患者相關因素，如性別、年齡、肥胖、慢性疾病、使用激素史等。（2）手術相關因素：如術前造口定位、手術方式、造口途徑、造口腸管性質等。（3）術后相關因素：如有無切口感染及腹內壓增高、造口生存時間等。西方國家老年人、肥胖者及使用激素者術后發生造口旁疝的危險性顯著增加，若合并切口感染，其發生率進一步增加［5］；Hong等［6］認為，女性、年齡＞60歲、BMI＞25kg/m2及患高血壓是導致其發生的危險因素。以上研究更注重患者相關因素與造口旁疝的關系，認為其發生與患者的基礎體質密切相關，治療關鍵在于早期預防。而我國造口旁疝發生的危險因素與西方國家略有不同：一方面，術前曾多次行放化療患者腸造口術后發生造口旁疝的幾率高達25.00%，與對照組（5.45%）比較差異有統計學意義（P=0.01），分析主要原因在于放化療術后腸管脆性增加、易獲放射性腸炎、腸管或網膜廣泛粘連等，使術中解剖層次不清楚，腸管損傷幾率增加，間接導致造口旁疝發生率顯著升高，因此，對術前有放化療史患者行腸造瘺的同時預防性植入補片，可降低術后造口旁疝的發生率；另一方面，急診行腸造口術及經腹直肌造口，造口旁疝發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），歸其原因為：（1）本資料中急診腸造口1/3為臨時性造口，多于術后1年內回納，而非急診手術大部分為低位直腸癌行Miles術，其造口旁疝發生率與造口存活時間呈正相關。Makela等［7］認為因造口后腹腔內壓作用于腹壁的平衡被打破，腹壁對壓力的承受能力減弱所致。（2）經腹直肌旁造口者，因腹壁薄弱，造口腸管無腹外側肌群的保護和穩定，當長期受到增高的腹內壓沖擊時，腹腔內臟器及組織較易從造口旁的薄弱缺損處突出形成造口旁疝。另外，手術相關因素還包括經腹膜內或外腸造口的影響。Lian等［8］采用Meta分析對1017名永久性結腸造口患者的手術方式進行對比，發現經腹膜外結腸造口術較腹膜內術式在降低造口旁疝發生率方面優勢較大。但由于該術式操作復雜、手術時間長以及在降低造口腸管脫垂及腸梗阻方面并無顯著意義，因此臨床應受到限制，目前該因素尚缺乏大規模隨機對照臨床試驗研究認可。Smietanski等［9］提出需對造口旁疝做到早期診斷并及時治療，通過術后前3個月使用腹帶、避免提重物、劇烈咳嗽及便秘等增加腹內壓因素，通過飲食或適量運動維持BMI20～25kg/m2、鍛煉腹部肌肉強度等途徑，80%～90%的患者無需手術干預［10］。

1 Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA． Parastomal hernia． Br J Surg, 2003, 90(3): 784～793．

2 Hansson BM, De Hingh IH, Bleichrodt RP． Laparoscopic parastomal hernia repair: pitfalls and complications． Hernia Repair Sequelae, 2010, 3: 451～455．

3 Song IH, Ha HK, Choi SG, et al． Analysis of risk factors for thedevelopment of incisional and parastomal hernias in patients after colorectal surgery． J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(6): 299～303．

4 Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL, et al． Stoma complications: a multivariate analysis． Am Surg, 2002, 68(11): 961～966．

5 Kouba E, Sands M, Lentz A, et al． Incidence and risk factors of stomal complications in patients undergoing cystectomy with ileal conduit urinary diversion for bladder cancer． J Urol, 2007, 178(3 Pt 1): 950～954．

6 Hong SY, Oh SY, Lee JH, et al． Risk factors for parastomal hernia: based on radiological definition． J Korean Surg Soc, 2013, 84(1): 43～47．

7 Makela JT, Turku PH, Laitinen ST． Analysis of late stomal complications following ostomy surgery． Ann Chir Gynaecol, 1997, 86(4): 305～310．

8 Lian L, Wu XR, He XS, et al． Extraperitoneal vs． intraperitoneal route for permanent colostomy: a meta-analysis of 1071 patients． Int J Colorectal Dis, 2012, 27(1): 59～64．

9 Smietanski M, Bury K, Matyja A, et al． Polish guidelines for treatment of patients with parastomal hernia．Pol Przeql Chir, 2013, 85(3): 152～180．

10 俞德洪．造口旁疝的外科治療．中華胃腸外科雜志,2008,11(3): 292～293．

蘇州市科教興衛青年科技項目（KJXW2012005）

215000 江蘇省蘇州工業園區婁葑醫院普外科（施于國）

215006 蘇州大學附屬第一醫院普外科（王旭 周好何宋兵 支巧明 匡玉庭）

*通訊作者