T管竇道途徑膽道鏡聯合液電碎石治療復雜性膽道殘余結石

王永 馮春林 杜超

T管竇道途徑膽道鏡聯合液電碎石治療復雜性膽道殘余結石

王永 馮春林 杜超

目的 探討膽道鏡經T管竇道聯合液電碎石（EHL）治療復雜性膽道殘余結石的療效。方法 回顧性分析2011年2月至2013年12月95例膽道結石術后復雜殘余結石患者的臨床資料。結果 95例患者中，取石l～7次，平均2.5次；取凈結石92例，失敗3例，2例因竇道閉合，1例因結石位于3級膽管，成功率96.84%；取石時間為（61.5±22.4）min；取石后發生膽道出血3例、發熱5例，經保守治療治愈；無膽管穿孔、腹膜炎、繼發性胰腺炎發生；93例患者獲隨訪5～33個月未見膽道狹窄。結論 膽道鏡聯合EHL治療復雜性膽道殘余結石療效確切、安全有效，可作為此類患者的較好選擇。

液電碎石 纖維膽道鏡 膽道殘余結石

復雜性膽道殘余結石是指膽道結石手術后殘留在膽管內呈巨大、多發、鑄型分布及嵌頓于膽管的結石［1］。取凈結石是改善患者預后及生存質量的首要目的，單獨使用纖維膽道強行套取有撕破T管竇道危險，再次膽道探查或肝葉切除手術復雜且創傷巨大［2］。膽道鏡聯合鈥激光治療此類患者，鈥激光所致膽道熱損傷是值得重視的問題［3］。本院2011年2月至2013年12月對95例膽道結石術后復雜性殘余結石患者采用液電碎石（EHL）聯合膽道鏡器械取石，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期497例膽道殘石患者中，符合復雜性膽道殘余結石診斷標準95例。其中男42例，女53例；年齡（47.9±18.6）歲。距前次手術6周至62d。前次手術為膽總管切開取石+T管引流術58例，肝部分切除+膽道取石T管引流32例，膽總管空腸roux-en-y吻合T管引流5例。均經T管造影或磁共振膽胰管造影（MRCP）而證實。膽總管下段嵌頓、巨大及多發結石72例，膽總管合并肝內膽管結石7例，肝內二級膽管鑄型結石11例，三級膽管鑄型結石6例。單個殘石29例，多個殘石66例，結石直徑0.8～1.8cm。術前合并黃疸及肝功能異常71例，術前Child分級均為A級，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無急診手術病例。

1.2 手術器械 Olympus CHF-CB30L纖維膽道鏡（外徑2.7 mm）及取石網籃、氣囊擴張管、返沖管等全套設備，德國Storz公司生產的液電碎石儀（lithotripsy 27080型），18-20F導尿管。

1.3 手術方法 術前肌注阿托品0.5mg、曲馬多75mg，將利多卡因400mg稀釋后由T管內注入，拔除T管后常規消毒、鋪巾。遵循循腔進鏡原則由T管竇道內置入膽道鏡，進鏡后探查各級膽管有無狹窄和結石分布，溫生理鹽水滴注沖凈竇道內的分泌物，發現近端膽管呈膜性或瘢痕狹窄時，先用氣囊擴張管擴張。碎石時保持膽道鏡和結石相距＞0.5cm，將液電碎石儀電極導線從膽道鏡操作孔送入，對準結石中央，根據結石硬度及大小以輸出功率2～3檔，放電次數B～C檔進行碎石。擊碎結石后采用取石籃或活檢鉗逐一取出，擊成泥沙樣的結石用沖洗水沖出體外。碎石中保持膽管腔內充滿生理鹽水，碎石完成后或膽管殘石多且難耐受長時間取石者，在T管竇道內放置18～20號導尿管支撐引流及便于再次取石，治療結束后視引流量于3～7d拔除導尿管。

2 結果

95例患者中，取凈結石92例，失敗3例，成功率為96.84%；失敗患者中2例因T管滑脫致竇道閉合，1例因結石廣泛鑄型于肝右葉3級膽管內。共取石l～7次，平均2.5次；1次成功者36例，2～7次59例；取石時間為（61.5±22.4）min，術后少量膽道出血3例，經竇道支撐管滴入稀釋去甲腎上腺素8mg后出血停止，發熱5例，體溫38.1℃～39.2℃，使用抗生素及對癥治療后緩解；無膽管穿孔、腹膜炎、繼發性胰腺炎發生；93例患者獲得隨訪，5～33個月未見膽道狹窄發生。

3 討論

復雜性膽道殘余結石因體積大、位置深、嵌頓膽總管下段、鑄型于2～3級膽管及近端膽管相對狹窄等病理解剖原因，成為肝膽外科極為棘手的問題［4］。目前碎石的方法有鈥激光碎石、體外震波碎石、氣壓彈道碎石等，但每種方法均有其局限性。1955年Yutkin發明EHL技術［5］，18年后Burhenne在X線下經“T”管竇道EHL成功［6］，后EHL逐步推廣至膽道外科領域。通過本組患者的碎石，作者認為EHL應注意：（1）前次手術6周后經T管竇道取石較為安全，如前次手術合并急性膽管炎及腹腔感染較為嚴重者，8周后再行取石較為可靠，此時腹腔炎癥消退，竇道形成完全，不致引起竇道撕裂及穿孔。（2）取石時間盡量控制在90min內，選用37℃溫生理鹽水作為膽道沖洗液，對于1次不能取凈的患者，可1周后再次取石直至取凈。因取石過程中需生理鹽水持續沖冼膽道，時間過長及沖洗液過冷可導致腹脹、嘔吐等不適，同時增加膽道逆行感染的機會。（3）碎石時將電極尖端伸出膽道鏡頭0.5cm，對準結石中央碎石，避免電極直接對準膽管壁，碎石時出現“沙云”現象妨礙視野時，切忌盲目放電，加大沖洗液流速使視野清晰再行碎石，以免損傷膽管。（4）術中不可追求碎凈結石而增加放電次數，放電次數過多可造成膽道出血，本組3例膽道出血患者放電次數均＞5次。（5）根據結石成分及大小選擇輸出功率和放電次數，對于＜1.0cm及膽色素結石選擇2-B檔，而＞1.0cm或膽固醇性結石3-C檔較為合適，將結石分解致套石藍取出即可，功率過大可造成膽管損傷。（6）充分擴張狹窄膽管，如術中發現膽管膜性、瘢痕性狹窄及膽管狹窄所致“彗星征”，使用氣囊擴張管擴張，壓力在607.95～1013.25kPa，壓力過大可導致膽管撕裂和出血。EHL并發癥的防治：（1）掌握膽道鏡的進鏡角度、選擇合理的輸出功率、避免套石藍粗暴撕拉及竇道支撐管的合理放置一般不會導致膽道穿孔、繼發性胰腺炎等并發癥。（2）術前糾正肝臟功能及凝血機制異常、避開膽管急性炎癥期及碎石時妥善保護膽管可有效減少膽道出血的發生。發生膽道出血時，經竇道支撐管滴入稀釋去甲腎上腺素可有效止血。本組膽道出血患者均采用此方法，療效滿意。（3）縮短手術時間、采用溫生理鹽水作為沖洗液是減少術后膽管炎發生的有效措施，當患者術后出現膽管炎發作時，需保持支撐管引流通暢，及早聯合抗生素及對癥處理。總之，膽道鏡聯合EHL治療復雜性膽道殘余結石具有療效確切、安全有效的特點，可作為此類患者的治療的較好選擇，嫻熟的膽道鏡操作經驗是取石成功的保證。

1 梁力建,李紹強．復雜肝膽管結石診斷和治療原則．中國實用外科雜志,2009,29(7):542～544．

2 Mul?escu R, Geavlete B, Georgescu D, et al．Holmium laser intrarenal lithotripsy in pyelocaliceal lithiasis treatment: to dust or to extractable fragments? Chirurgia(Bucur), 2014,109(1):95～98．

3 Sauer BG,Cerefice M,Swartz DC,et al．Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy．Dig Dis Sci,2013,58(1):253～256．

4 Degirmenci T, Gunlusoy B, Kozacioglu Z,et al． Comparison of Ho:YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of impacted ureteral stones: An analysis of risk factors．Kaohsiung J Med Sci, 2014,30(3): 153～158．

5 Hazey JW, McCreary M, Guy G, et al． Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium:YAG laser． Surg Endosc,2007,21(7):1180～1183．

6 Ray AA, Davies ET, Duvdevani M, et al． The management of treatmentresistant biliary calculi using percutaneous endourologic techniques．Can J Surg, 2009,52(5):407～412．

南京市科技發展基金項目資助（2013-0331）

223800江蘇省宿遷市第一人民醫院普外科（王永）

563000遵義醫學院第三附屬醫院普外科（馮春林 杜超）