合并非出血性腦梗死的心臟黏液瘤的外科治療分析

呂浩 沈振亞?

合并非出血性腦梗死的心臟黏液瘤的外科治療分析

呂浩 沈振亞?

目的 探討合并非出血性腦梗死的心臟黏液瘤患者接受外科治療的可行性。方法 回顧性分析2007年1月至2014年5月12例并發非出血性腦梗死的心臟黏液瘤患者的臨床資料。結果 12例患者均在體外循環下接受心臟腫瘤切除術，最近一次腦梗死距手術間隔3～35d，平均（18.7±9.6）d。本組病例腫塊均位于左心房，瘤體均完整切除。術后病理均證實為黏液瘤，本組無圍手術期死亡病例，術后神經系統癥狀未加重。隨訪3～89個月，目前尚未出現復發及遠處種植病例。結論 術前正確評估和積極改善神經功能損害程度，是該類患者能否耐受手術的關鍵。對于非出血性腦梗死，3周后接受體外循環手術是較安全的。

心臟黏液瘤 腦梗死 體外循環 心臟腫瘤切除術

心臟黏液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤，因其瘤體質脆易碎且表面常附著血栓，易脫落形成栓子進入體肺循環造成重要臟器栓塞，許多患者常以急性腦梗死為首發癥狀［1］，對黏液瘤的診斷與治療造成了困難。回顧性分析本院2007年1月至2014年5月共12例心臟黏液瘤并發非出血性腦梗死接受手術治療患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者中男4例，女8例；年齡19～70歲，平均（56.8±16.1）歲。癥狀：突發一過性暈厥3例，意識障礙、抽搐2例，反復發作頭暈、嘔吐4例，突發偏側面部及肢體癱瘓6例。既往有勞累后心悸，氣促病史3例，反復低熱病史1例。心臟聽診聞及心尖區收縮期雜音1例，舒張期雜音4例。神經系統檢查： 失語3例，中樞性面、舌癱、上下肢偏癱6例，共濟失調1例。輔助檢查： 心電圖提示2例左室高電壓，1例室性早搏，1例Ⅲ°房室傳導阻滯。X線胸片示3例心影增大，5例雙肺瘀血。5例患者術前接受冠脈CTA或造影檢查未見明顯異常。12例患者術前均行頭顱CT或MRI檢查：基底節區梗塞6例，小腦梗死2例，枕葉梗塞1例，額葉梗塞1例，2例為多發腦梗死，無1例合并腦出血。所有患者行心臟彩超檢查均探及左心房內占位腫塊，隨心動周期活動。最近一次腦梗死距手術間隔3～35d，平均（18.7±9.6）d。1.2 手術方法 本組病例均在體外循環下行左心房黏液瘤摘除術。經右心房-房間隔徑路，術中轉流時間41～72min，平均（50.5±7.9）min；轉機中平均動脈壓（8.7±1.1）kPa；升主動脈阻斷時間20～37min，平均（26.3±4.7）min。瘤蒂源于房間隔左側者11例，左心房頂部者1例，手術造成的房缺直接縫合11例，自體心包補片修補1例。1例患者因術前合并Ⅲ°房室傳導阻滯于黏液瘤術后第15天行心臟永久起搏器置入術。

2 結果

全組術后病理均證實為黏液瘤。本組無圍手術期死亡病例，術后復查頭顱CT示原有梗塞面積無明顯增大，未出現新的梗塞及出血灶，3例患者轉康復科繼續治療，余恢復良好出院。隨訪3～89個月，平均39.2個月。術后心臟超聲檢查1次/年，目前尚未發現復發及遠處種植者。

3 討論

心臟黏液瘤外觀類似半透明膠凍樣組織，瘤體質地松脆，在心臟舒縮運動中，瘤體易破碎脫落形成栓子，進入體肺循環后引起栓塞，發生率為30%～40%，其中半數以上累及中樞神經系統［2］。英國的一項研究發現在年輕和老年的腦卒中、短暫性腦缺血發作的患者中有心臟黏液瘤者分別為1/250和1/750，其中75%系左心房黏液瘤并發［3］。由于栓塞是黏液瘤表面的血栓或腫瘤碎塊脫落造成，所以抗凝治療并無保護作用［4］，且由其引起的腦卒中事件可反復發生。

黏液瘤有致動脈栓塞，遠處播散種植，甚至猝死的風險［5］，原則上一經確診，應盡早手術摘除。然而對于術前已并發腦梗死的患者，何時適宜行體外循環手術成了棘手的問題。有研究表明腦梗死后，梗塞部位及周邊組織的自身血流調節功能喪失，這一現象要持續4～5周［6］，此時的腦組織灌注完全取決于血壓，而體外循環轉機時灌注壓的不穩定易造成梗塞灶的擴大或出血，一定程度的血液稀釋可加重腦組織水腫，肝素化抗凝可使非出血性梗塞發展為出血性梗塞等。

Michele等［7］認為最佳的手術時機取決于神經系統并發癥的類型及實施手術的緊迫性。對于短暫性腦缺血發作及無明顯臨床表現的小范圍梗塞，無需推遲手術。已合并顱內出血的患者，時間間隔必須＞1個月。對于反復發生栓塞、血流動力學不穩定者，手術可酌情提前。近年來亦有在出血性腦梗死急性期進行黏液瘤切除手術獲得成功的報道［8］。本組1例患者因同時合并脾臟，一側腎臟多器官栓塞，于腦梗后第3天行急診手術，術后原神經系統癥狀未加重，復查頭顱CT未見新增梗塞及出血灶。此類患者在術前應嚴格臥床休息，減少活動，在積極調整心功能的同時給予減輕腦水腫，營養腦神經及改善微循環等對癥支持治療，為盡早手術創造可能。作者不主張術前給予抗凝治療，因其可導致繼發性的出血延誤手術時機，亦會增加體外循環手術的危險性。本組患者術前均復查頭顱CT以明確梗塞灶有無變化。

全組病例黏液瘤均位于左心房，采用經右心房-房間隔徑路操作，該切口既可充分顯露術野，亦能探查4個心腔有無多發腫瘤及其他心臟畸形存在。對于黏液瘤有蒂起源于房間隔者，應適當擴大切除瘤體附著部周圍房間隔，而附著于心房游離壁的黏液瘤，可直接切除部分心房壁。瘤體切除后，用生理鹽水徹底沖洗并仔細檢查各個心腔，特別是瓣下結構，以免遺留腫瘤碎屑。腫瘤累及二、三尖瓣時可視情況同期行瓣膜成形或置換術。

術后密切關注患者的神智、瞳孔、四肢肌力、肌張力變化、有無腹痛，積極予以營養腦神經，改善微循環、抗氧自由基等輔助治療，有偏癱者加強肢體功能鍛煉，促進肌力恢復，以改善患者的生活質量。

雖然黏液瘤在病理學上屬于良性腫瘤，但其有一定的復發趨勢，有文獻報道散發性黏液瘤的復發率在1%～4%，而家族性復雜黏液瘤的復發率高達22%［9］。因此術后應加強隨訪，囑患者定期復查，心臟超聲檢查應作為常規復查手段。

綜上所述，作者認為對于非出血性腦梗死，3周后接受體外循環手術是較安全的。術中應盡可能維持腦灌注壓及灌注流量的平穩，各心腔的充分探查及完整的腫瘤切除是預防術后復發的關鍵。

1 Markel MC,Waller BF,Armstrong WF．Cardiac myxoma-a review．Medicine,1987, 66(2)114～125．

2 Yadav S,Alvarez JM．Catastrophic presentation of atrial myxoma with total occlusion of abdominal aorta．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9(5):9l3～915．

3 Ghosh A,Bhattacharyya A,Niyogi P．Recurrent left atrial myxoma with recurrent stroke．Indian Pediatr,2001,38(10):1190～1195．

4 O’Rourke F,Dean N,Mouradian MS,et al．Atrial myxoma as a cause of Stoke:case report and discussion．Can Med Assoc J,2003,169(10): 1049～1053．

5 Shapiro LM． Cardiac tumours:diagnosis and management． Heart,2001, 85(2): 218～222．

6 Giodano JM,Trout HI,Kozloff L,et al．Timing of carotid artery endarterectomy after stroke．J Vasc Surg,1985,2(2):250～255．

7 Rossi M,Gallo A,Sayeed R,et al．What is the optimal timing for surgery in infective endocarditis with cerebrovascular complications? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012,14(1):72～80．

8 Katz MG,Finkelshtein V,Raichman DB,et al．Surgical resection of left atrial myxoma presenting with acute multiple hemorrhagic cerebral infarctions:a case report．Heart Surg Forum,2008,11(3):169～171．

9 Reynen K．Cardiac myxomas．N Engl J Med,1995,333(24):1610～1617．

215006 蘇州大學醫學院附屬第一醫院心臟大血管外科

*通訊作者