兒童難治性肺炎支原體肺炎CT表現分析

陳霞 侯振洲? 崔喜英 王偉秀

兒童難治性肺炎支原體肺炎CT表現分析

陳霞 侯振洲? 崔喜英 王偉秀

目的 探討難治性肺炎支原體肺炎的CT表現特點及危險因素。方法 回顧性分析2012年11月至2013年10月間收治的125例臨床證實的肺炎支原體肺炎患兒CT表現的臨床資料。結果 方差分析顯示，兩組年齡、是否合并細菌感染、葉或段肺實變、胸腔積液及胸膜肥厚、樹芽征有顯著差異（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示難治性肺炎支原體肺炎與年齡，葉或段肺實變，樹芽征及是否合并細菌感染相關（P＜0.05）。分析胸腔積液與肺實變的相關性，胸腔積液亦是難治性肺炎支原體肺炎的相關因素。結論 低年齡、合并細菌感染、葉或段肺實變、胸腔積液及胸膜肥厚是小兒發生難治性肺炎支原體肺炎的危險因素。

兒童 難治性肺炎支原體肺炎 危險因素 體層攝影技術 X線計算機

肺炎支原體肺炎（MPP）是兒童呼吸道感染尤其社區獲得性非典型肺炎的重要病因［1］。近年來臨床MPP 難治或重癥病例有增多趨勢，為進一步探討兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的特點，現將2012年11月至2013年10月間在本院住院治療的33例普通性肺炎支原體肺炎及92例RMPP高分辨CT表現進行比較，歸納總結RMPP的CT特點，為臨床診斷治療提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 125例MPP患兒中普通對照組33例，男20例，女13例；年齡1.8歲～11歲，中位年齡4歲。難治觀察組患兒92例，男46例，女46例；年齡10個月～12歲，中位年齡5.0歲。RMPP目前尚無統一診斷標準，本文中所選病例參照劉曉梅等總結的診斷標準［2］：（1）臨床表現重，合并肺外多系統并發癥及肺外多系統損害。（2）使用大環內酯類抗生素治療≥1周，患兒臨床癥狀和影像學表現加重。（3）病程＞4周。所有入選患兒均無其他基礎疾病。

1.2 儀器與方法 CT檢查所用機器型號為SIEMENS SOMATOM Emotion6，掃描條件：管電壓110 kV，管電流35 mA，層厚2.5mm，螺距1.0，收集資料：制定統一表格，由專人進行回顧性資料收集，另有一位高年資影像學醫師審核影像學表現，對影像學表現有爭議者由≥2名高年資醫師討論確定。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料的比較采用χ2檢驗，變量進行多因素的非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 對照組與觀察組單因素分析，年齡及是否合并細菌感染有顯著差異（P＜0.05），兩組性別、受累范圍構成比、各葉受累幾率無顯著差異（P＞0.05），但在對照組中，左肺下葉受累幾率高于其他肺葉（P＜0.05）；在觀察組中，右肺下葉受累幾率顯著高于其他肺葉（P＜0.05）。常見影像學表現，肺實變、胸腔積液及胸膜肥厚、樹芽征發生率有顯著差異（P＜0.05），其余無顯著差異。

2.2 多因素回歸分析 進入回歸方程的自變量：年齡、有無肺實變、有無樹芽征和是否合并細菌感染。Logistic回歸方程有統計學意義（χ2=48.219，P=.000）。Logistic回歸方程為：LogitP=0.436-0.691“年齡”+1.558“有無肺實變”-1.240“有無樹芽征”+2.084“是否合并細菌感染”。其Logistic回歸系數反映了RMPP的發病概率對普通肺炎支原體肺炎發病概率的比數，本組中一個保護因素即樹芽征，有樹芽征對無樹芽征RMPP發病的比數比例為0.29；兩個危險因素：有肺實變及合并細菌感染，其RMPP發病的比數比例分別為4.75、8.03；而年齡每增加一個等級，RMPP發病的比數比例為0.50，年齡越小，危險性越高。2.3 治療后轉歸 （1）對照組：治療20d內復查胸部CT各種影像學表現均較前明顯好轉，未見肺不張、支氣管擴張及細支氣管炎癥等后遺改變。（2）觀察組：葉或段的肺實變吸收緩慢，少數病例在肺實變吸收過程中出現受累肺葉或肺段體積縮小及支氣管擴張，1例難治性病例患兒4個月復查遺留有肺不張，其他影像學表現逐漸吸收。

3 討論

由于個體差異、免疫反應不同，造成支原體肺炎的臨床表現輕重不同及影像學表現多樣化。RMPP的發病機制至今不明，目前文獻報道中提到的可能機制主要包括以下方面：（1）強烈的免疫應答［3，4］。（2）合并其他病原感染。（3）MP 的耐藥問題［5，6］。

在本組支原體肺炎病例中，RMPP與普通支原體肺炎雙肺受累范圍無顯著差異，普通肺炎支原體肺炎中，左肺下葉受累幾率高于其他肺葉，而在RMPP中，右肺下葉受累幾率較高。（1）肺實變：支原體感染后，可表現為大片狀密度增高影，即肺葉或肺段實變。葉或段實變發生率在PMPP與普通肺炎支原體中存在顯著差異。由于肺實變多靠近肺野外帶，引起胸膜反應性滲出，胸膜腔積液一般較少，極少數可為中至大量積液。在本資料中，觀察組與對照組少量胸腔積液及胸膜肥厚發生有顯著差異，觀察組顯著多于對照組，但兩組中少量胸腔積液及胸膜增厚相對于肺實變的發生率無明顯差異，對照組發生實變患兒中有26%出現了少量胸腔積液，觀察組發生實變患兒中有33%出現了少量胸腔積液，二者是伴隨著肺實變出現，雖然在統計學研究中不能作為獨立危險因素進入回歸方程，但從影像學分析，伴隨肺實變的少量胸腔積液及胸膜肥厚仍是RMPP的危險因素。中至大量胸腔積液發生率較低，本組中1例中等量胸腔積液及1例大量胸腔積液均發生在觀察組中，考慮其為RMPP的一個重要表現。（2）樹芽征：樹芽征是普通支原體肺炎的最常見表現之一，在細菌性肺炎中發生率較低［7］。RMPP與普通支原體肺炎樹芽征發生有顯著差異。RMPP是由支氣管、細支氣管炎癥進一步發展導致肺泡炎癥伴大量滲出，肺泡實變，掩蓋了樹芽征的出現。

綜上所述，低年齡、合并細菌感染、葉或段肺實變是小兒發生RMPP的獨立危險因素，高分辨CT表現中的受累范圍及病變位置并非肺炎支原體肺炎的獨立危險因素，對病程及恢復情況無顯著影響，少量胸腔積液及胸膜肥厚伴隨肺實變而生，中等量及大量胸腔積液少見，亦是RMPP的重要表現。而樹芽征作為支原體肺炎常見的影像學表現，更多見于普通支原體肺炎。一旦確診RMPP，除應用大環內酯類外，早期應用頭孢類抗生素，同時合理應用激素和（或）大劑量丙種球蛋白，減輕疾病對患兒損害，避免并發癥的發生。

1 楊紀周．小兒支原體肺炎的X線診斷．中國實用醫刊,2009,36(1):90．

2 劉曉梅,楊光．難治性肺炎支原體肺炎的診斷及治療進展．醫學綜述,2012,18(22):3805～3808．

3 Waites KB,Talkington DF． Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen． Clin Microbiol Rev,2004,17(4) : 697～728．

4 Atkinson TP, Balish MF, Waites KB． Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections． FEMS Microbiol Rev,2008,32(6) : 956～973．

5 Okazaki N,Narita M,Yamada S,et al． Characteristics of macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro． Microbiol Immunol,2001,45(8) : 617～620．

6 Matsuoka M,Narita M,Okazaki N,et al． Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan． Antimicrob Agents Chemother,2004,48(12): 4624～4630．

7 潘恩源,陳麗英．兒科影像診斷學．北京:人民衛生出版社,2007．374～375．

050031 河北省兒童醫院

*通訊作者