宮腔粘連中西醫研究進展

李丹 何嘉琳

宮腔粘連中西醫研究進展

李丹 何嘉琳

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asheman綜合征（Asherman's syndrome，AS）或Fritsch 綜合征（Fritsch syndrome），1894年德國婦產科醫師Heinrich Fritsch［1］最先描述其相關癥狀，在1948年由以色列產科醫師Joseph Asherman進一步闡述而命名［2］。宮腔粘連的現代醫學定義是：由于手術、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因而導致子宮內膜損傷以及感染引起的子宮頸管、子宮內膜和子宮肌層粘連，宮腔變形、月經失調和不孕綜合征［3］。宮腔粘連在傳統中醫理論中并無定義，在臨床中根據其月經量過少、繼發性閉經、周期性下腹痛、復發性流產以及繼發不孕等癥狀，一般被歸入“月經過少”、“閉經”、“痛經”、“滑胎”、“不孕癥”等范疇。近年來，宮腔粘連的發病率逐漸升高，這與宮腔的操作次數增加、臨床醫生的重視程度和三維超聲、宮腔鏡等輔助檢查的普及有較大關系。本文通過對近年來的文獻資料回顧，將宮腔粘連在現代醫學和中醫方面的研究進展綜述如下。

1 病因及相關疾病

現代醫學與傳統醫學一致認為，發生宮腔粘連的大部分直接原因是流產或刮宮［4］，而根據不同的理論與角度對病因進行了分析。

1.1 現代醫學分析 任何導致子宮內膜發生損傷的因素均可能引發宮腔粘連，根據現代醫學研究，其發生主要有以下原因：（1）妊娠期子宮損傷。這種原因導致的宮腔粘連常發生于產后刮宮、自然流產、終止妊娠后或剖宮產后。依據Schenker［5］報道，宮腔粘連66.7%發生于流產后，21.5%發生于足月產后，2%發生于剖宮產后，0.6%發生于葡萄胎清宮后，主要由于手術后的雌激素水平下降影響了內膜再生，另外，妊娠期子宮變得脆弱，內膜基底層更易受損。（2）非妊娠期子宮損傷。依據Schenker的報道，宮腔粘連1.6%發生于診刮后，1.3%發生于經腹肌瘤剔除術后，0.5%發生于宮頸活檢或息肉切除術后，0.2%發生于放置宮內節育器（IUD）后。并且作為診治宮腔粘連的手術，宮腔鏡術后亦有一定粘連風險，如縱隔切除術后的發生率為6.7%，黏膜下肌瘤切除術后的發生率為31%～45%［4］。（3）感染。術前的慢性生殖系統感染以及術后的感染亦是引起宮腔粘連的主要原因之一。另外，臨床上仍有部分患者并無明確的宮腔操作史，所以有學者推測隱性的宮腔感染亦可能是導致宮腔粘連的重要原因之一［6］。（4）不規范的宮腔手術操作。由于妊娠期的子宮壁較軟，人工流產時過度搔刮宮腔，吸宮時的負壓過高、吸刮時間過長，吸頭、刮匙等多次反復進出宮頸口，造成組織的嚴重創傷，均可使宮腔發生粘連［7］。（5）子宮先天畸形。1985 年由Stillman發現了宮腔粘連與苗勒氏管發育異常有相關性，尤其是縱隔子宮，其發生宮腔粘連的原因主要是由復發流產（RSA）：引起［4］。（6）副中腎管畸形。該種畸形可使月經碎片和陳舊性血液積存于宮腔內而致炎癥和繼發性粘連的形成，在副中腎管畸形的宮腔鏡探查中常可見到不同程度的宮腔粘連［8］。（7）遺傳、年齡、個體差異和自身免疫因素等［9］。

1.2 傳統醫學分析 宮腔粘連在傳統醫藥古籍中并無記載，其臨床表現傳統醫藥歸為“月經過少”、“閉經”、“痛經”、“滑胎”、“不孕癥”等。有學者［10］認為本病反復刮宮屬金刃所傷，或產后余血未凈，邪氣乘虛而入，瘀血阻滯于沖任胞宮，或因反復流產而損傷腎氣，沖任血海虧虛，從而出現月經過少、閉經、不孕等癥，多數學者認為本病是以腎虛為本，血瘀為標，屬于本虛標實之證。依據南宋陳無極的三因理論，這些癥狀的病因可分為內因、外因、不內外因三大類：（1）內因：可分為虛實兩端。虛者，乃胞宮之術損傷沖任及腎氣，因而腎精匱乏，氣血不足，經血則無以化源；腎精不足，沖任虧虛，故無力系胎。實者，則多為邪毒瘀血阻滯胞宮，導致沖任不通［11］。（2）外因，為邪毒感染。或因術者操作不規范，或因手術前后，邪氣乘虛而入，感染生殖道，造成胞宮瘀濁內阻，致使沖任氣血運行不暢引起經少、經閉［12］。（3）不內外因。刮宮中胞宮受金刃所傷，損傷胞宮胞脈，造成臟腑經絡之氣血失調、腎肝脾虛弱，沖任氣血不足而致經少、經閉。另有患者天賦異稟，胞宮發育異常，易致墮胎而發生粘連［11］。

1.3 相關疾病 （1）復發性流產：指連續發生≥2次自然流產者［13］。臨床中發生于孕12周之前者多見，稱之為復發性早期流產（RESA）。復發性流產是臨床常見病，病因復雜，目前已知的病因有染色體異常、子宮解剖異常、內分泌異常、感染、免疫因素、全身性疾病及男性因素等［14］。張旭賓等［13］通過對164例復發性早期流產患者進行宮腔鏡檢查后發現，創傷性宮腔粘連是發生RESA的常見因素，占總體宮腔異常的近1/3。而另一方面，創傷性宮腔粘連常為產后吸刮宮過度，損傷了子宮內膜基底層，或由于手術后感染等因素干擾了子宮內膜的修復，以致宮腔發生粘連［13］。因此，復發性流產與宮腔粘連互為因果，其危害甚大。（2）繼發不孕：指有妊娠史，后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者［15］。劉敏華等［16］對673例不孕癥患者的宮腔鏡檢查結果進行分析后發現宮腔因素是導致不孕的一個重要原因，繼發不孕組中宮腔粘連患者占26.67%。楊海燕等［17］對110例繼發不孕進行宮腔鏡診治后發現宮腔異常情況為80例（71.17%），其中宮腔粘連42例（38.18%）。由此可見，宮腔粘連是引起繼發不孕的一個重要因素。

2 診斷

2.1 宮腔鏡 目前，宮腔鏡是宮腔粘連診斷的金標準。不僅可確定粘連的部位、范圍、組織類型和程度，還能夠為手術難易的估計、術后用藥及預后判斷提供可靠依據，并在檢查的同時進行準確的粘連分離及輸卵管插管通液術，可避免盲目分離的弊端［18］。

宮腔鏡檢查確認后，其結果根據宮腔粘連范圍可分為輕、中、重三度［19］。輕度：宮腔粘連范圍＜1/4的宮腔。中度：宮腔粘連范圍＜1/2 的宮腔但≥1/4的宮腔。重度：宮腔粘連范圍＞1/2的宮腔。根據宮腔粘連的性質可分為內膜性粘連、肌性粘連和結締組織性（纖維性）粘連。歐洲婦科內鏡協會（ESGE）提出宮腔粘連分類標準［20］：Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維狀粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分及一側宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分及兩側宮角閉鎖。V度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。其中Ⅰ度為輕度，Ⅱ度、Ⅲ度為中度，Ⅳ度、 Ⅴ度為重度。

宮腔鏡雖然是宮腔粘連診斷的金標準，但屬于有創檢查，給患者帶來一定痛苦，且操作較復雜，常須住院診療，故不能成為臨床初步診斷宮腔粘連和術后隨訪的首選檢查方法。2.2 三維超聲 經陰道三維超聲成像能夠簡便、有效、無創地診斷宮腔粘連，具有較好的臨床應用價值，尤其是在宮腔鏡術后有無再粘連的評估方面，有較大價值。王雅琴等［21］研究結果顯示三維超聲對輕度宮腔粘連的檢出率為87.88%，對中、重度宮腔粘連的檢出率為100%。盡管如此，三維超聲對宮腔粘連的診斷亦存在一定的漏診和誤診［22］，并且依賴于超聲診斷醫師自身對圖像的辨別能力。

因此，經陰道三維超聲檢查操作簡單快捷、無創傷，是初步診斷宮腔粘連的首選檢查，而宮腔鏡則是進一步診治宮腔粘連最準確、最理想的方法，不僅可以明確病因，還能對粘連范圍、程度以及組織類型作出準確評估。

3 治療

3.1 現代醫藥治療 宮腔粘連的現代醫學治療原則是手術分離粘連，術后輔助治療促進子宮內膜的修復，預防粘連的復發，增加受孕機會［23］。（1）手術治療：由宮腔粘連引起的反復流產、不孕和慢性盆腔痛是手術的主要適應證，對于無臨床癥狀且無生育要求的患者可以觀察隨訪而不予治療，對于月經過少且無生育要求的患者，手術的必要性在學術界仍存有爭議。對于不孕、反復流產，尤其是已經排除其他因素引起生育問題的患者，粘連分離術可作為首選的治療手段［9］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔內粘連，使患者術后恢復正常月經，改善妊娠和分娩結局的標準方法。手術原則為恢復宮腔正常形態，暴露兩側宮角與輸卵管開口，減少對殘留內膜的損害［24］。宮腔粘連手術方法包括機械性手術、能源性手術和其他方法手術［25］。（2）再粘連的預防：宮腔粘連分離術后宮腔再粘連是影響術后療效的最主要因素。有文獻報道［19］，術后粘連的復發率為3.1%～23.5%，重度粘連復發率竟高達20%～62.5%。術后如何防止新的粘連形成并促進內膜的覆蓋引起了較多學者的重視。①激素周期療法。宮腔粘連分離術后采用大劑量的激素周期治療是目前廣泛采用的防粘連方法。國外有大量報告已證實［26，27］，術后進行雌激素治療（口服劑量為2.5mg/d，結合雌激素治療2～3個周期）對預防粘連的復發有確切療效。②放置IUD。術后宮內放置IUD是傳統有效預防粘連復發的方法之一。王茹娜［28］報告，在輕、中度宮腔粘連患者中，術后放置宮內節育器來預防粘連復發的效果較好。③放置球囊導尿管。傳統的宮內節育器阻斷子宮各個側壁接觸的能力有限，術后再粘連的發生率極高，而球囊導尿管除了有支撐和阻止子宮側壁相互接觸的作用外，還可對子宮內因手術以及黏膜分離破損引起的積血等液體進行引流，降低宮內感染的發生率，進而降低宮腔粘連的再次發生［29］。④透明質酸鈉凝膠與醫用幾丁糖的應用。透明質酸鈉凝膠是廣泛存在于生物體內的生物活性物質，具有減少纖維組織及炎細胞的滲出，降低炎癥反應，促進創面愈合等作用，臨床研究發現其在預防粘連和修復軟組織方面療效明顯［30］。醫用幾丁糖具有生物學屏障作用，有良好的生物相容性，且可促進生理性修復以減少血腫及瘢痕形成。

對于上述方法，臨床上常聯合應用。其中人工周期+IUD為傳統方法，且因其便捷而廣泛使用，但放置IUD可能引起宮腔內無菌性炎癥反應誘發再次粘連［31］而術后放置宮內球囊導尿管聯合透明質酸鈉或幾丁糖的方法已被較多醫者實踐，發現其能使宮腔再次粘連的發生率顯著下降，尤其可以減少重度粘連的發生，利于子宮內膜的修復［32］。

3.2 傳統醫藥治療 傳統醫對宮腔粘連的治療，采用辨證施治的方法，近年來以基本方加減的專方治療文獻報道明顯增多，臨床均取得較好的療效。（1）辨證分型治療：王忠民等［33］將宮腔粘連患者按傳統醫辨證分為六型證治：氣血瘀滯型治以舒達氣機、化瘀通經。沖任損傷型法用調補沖任、化瘀通經。痰濕阻遏型治用化痰祛瘀、活血通經。寒凝胞宮型治以溫經散寒、化瘀通經。濕熱困擾型法用清熱利濕、化瘀通經。氣虛血瘀型治用益氣生新、化瘀通經。孫永忠［12］將宮腔粘連患者分為四型：氣虛、血虛、陰虛、陽虛。江偉華［34］將宮腔粘連患者分為五型：腎虛肝郁型、腎陽虛型、肝腎陰虛型、痰濕阻滯型、氣滯血瘀型。（2）專方驗方：江偉華［34］加味七子毓麟湯：本方用五子衍宗丸補腎為主藥，加用女貞子、 桑椹子補腎益精成七子毓麟湯資先天之源以加強育子之功。孫永忠［12］益腎活血調沖湯：方中熟地黃大滋腎陰，填精補髓，壯水之主，是精不足者補之以味；山藥、太子參補氣健脾、滋生化源，以培癸水之上源。配以菟絲子辛甘平，補腎之陰陽，益精髓；枸杞子甘酸化陰，補腎陰；再用巴戟天、淫羊藿補腎壯陽。上藥合用，補腎陽能鼓動腎氣，補腎陰能增加精液。許雪梅［35］保宮湯：方中鹿角膠、龜甲膠二藥善通督任，峻補腎陰腎陽，有助陽而不剛燥，益陰而不寒膩；巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子溫養奇脈，溫而不傷陰；山茱萸、熟地黃、枸杞子補腎填精；當歸、丹參、香附養血活血，疏肝開郁；紅藤清熱解毒，化瘀散結。諸藥合用，補腎養血活血，使精充血足，沖任調達，經候如期，胎孕自成。

總體而言，傳統醫藥療法的優勢在于對身體進行全局的調理，改善患者的體質，但單純依靠中藥治療對宮腔粘連效果不如手術精確和有效，故中西醫結合治療宮腔粘連是最佳的治療方法［36］。

4 結論

現代醫學與傳統醫學一致認為，宮腔粘連由近期妊娠子宮損傷后瘢痕愈合所致，＞90%的宮腔粘連由刮宮引起。臨床主要表現為月經量減少、閉經及不孕等。宮腔鏡是診斷宮腔粘連最準確的方法，而三維超聲因其無創與便捷在初步診斷上有較大價值。現代醫學實踐中，宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前宮腔粘連的主要治療方法，術后結合大劑量雌孕激素周期治療及宮內介質的應用，對治療及術后預防宮腔粘連均取得一定療效。而傳統醫藥的應用在一定程度上提高了臨床治療效果，中西醫結合的治療方式既可有效解除癥狀，又可更好的術后調理及防止復發，具有巨大的探索和應用價值。

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310053 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院

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