老年患者心臟瓣膜置換術中體外循環管理體會

李 旭，鄧云坤，舒義竹，龔啟華，李永紅

（貴州醫科大學附屬人民醫院，貴州 貴陽 550002）

老年患者心臟瓣膜置換術中體外循環管理體會

李 旭，鄧云坤，舒義竹，龔啟華，李永紅

（貴州醫科大學附屬人民醫院，貴州 貴陽 550002）

目的總結老年心臟瓣膜病患者心臟瓣膜置換術體外循環管理經驗。方法選取2009年1月～2014年12月我院收治的老年心臟瓣膜疾病患者295例作為研究對象，回顧性分析老年人患者心臟瓣膜置換術體外循環管理。結果體外循環時間44～318 min，平均（120.8±50.9）min；主動脈阻斷時間24～192 min，平均（87.3±36.9）min。術后呼吸機輔助通氣時間2～352 h，平均（27.6±42.5）h；ICU逗留時間1～40天，平均（2.8±4.8）天；住院時間11～64天，平均（25.5±9.1）天。本組圍術期共死亡10例（3.4%），術中死亡2例：左心室破裂1例，另1例為巨大左心室患者，術畢反復室顫、并發低心排出量綜合征而死亡；術后死亡8例，死亡原因為：惡性心律失常2例，多器官衰竭5例，低心排出量綜合征2例。放棄治療5例（低心排出量綜合征1例，腎功能衰竭3例，多器官功能衰竭1例）。結論盡管老年心臟瓣膜病患者手術風險較高，加強體外循環管理可為心臟手術的成功奠定良好的基礎。

老年；心臟瓣膜置換術；體外循環

在社會人口老齡化問題日益加劇的背景下，老年人群中心臟瓣膜病發病率顯著增加，且多數患者存在病史長、病情重、基礎病多、臟器儲備能力弱，以及手術耐受性低的問題。因此，為在針對此類患者的手術期間確保患者安全性，保障療效，有關老年心臟瓣膜病患者實施心臟瓣膜置換術中體外循環的管理要求進一步提高。2009年1月～2014年12月，我們采取心臟瓣膜置換術對295例老年心臟瓣膜病患者進行治療，通過加強術中體外循環管理的方式取得了滿意的治療效果，現將相關經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年12月我院收治的老年心臟瓣膜疾病患者295例作為研究對象，所有患者均經影像學檢查確診，擇期應用心臟瓣膜置換術治療，其中男125例，女170例，年齡70～77歲，平均年齡（63.6 3.4）歲；體重39.0～78.0 kg，平均體重（54.7 8.7）kg。全部經心電圖、超聲心動圖檢查確診；經冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA檢查合并冠狀動脈病變10例。

1.2 方法

回顧性分析295例老年人心臟瓣膜置換術中體外循環管理。

1.3 體外循環設備

患者均使用Stockert-Ⅲ型人工心肺機、進口膜肺氧合器品種；采用國產科威成人型配套管道及4：1含血停搏液灌注管道，超濾使用Terumo成人血液濃縮器。

1.4 體外循環方法

預充液運用復方電解質液、代血漿（萬汶）、血漿、紅細胞，中度血液稀釋，采用高鉀4∶1含血停搏液，初次給予液體劑量為20 mL/kg，以20 min為間隔進行復灌，復灌液體劑量為10 ml/kg，局部置冰屑以實現對患者心肌功能的保護。體外循環管理期間用中度低溫中高流量進行灌注，鼻咽溫降以28℃～30℃為標準，灌注流量控制在60 mL/（Kg.min～80 mL/（Kg.min）范圍內，灌注中要求將患者平均動脈壓水平控制在60 mmHg～90 mmHg范圍內。體外循環管理期間由專人對患者橈動脈壓、中心靜脈壓、心電圖、血氣結果、尿量等相關指標進行動態監測。

1.5 手術方法

本組研究對象中，共153例患者采取二尖瓣置換術式，49例患者采取主動脈瓣置換術式，87例患者采取二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換術式，4例患者采取二尖瓣及三尖瓣雙瓣置換術式，2例患者采取主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣三瓣膜置換術式，9例患者同期行冠狀動脈旁路移植術式、1例患者行前降支心肌橋松解術式、房顫雙極射頻消融術35例、三尖瓣成形術214例（29例采用成形環、185例采用改良Devega法）、左房血栓清除術45例、房間隔缺損修補術2例、卵圓孔縫閉術1例、左房折疊術35例、左心耳內口縫閉術98例。162例患者選用進口生物瓣膜，133例患者選用雙葉機械瓣膜。所有患者心臟瓣膜置換術均在全身麻醉配合中度低溫體外循環狀態下進行，術中供血來源為升主動脈供血，于患者右心耳、右心房位置分別插入上腔靜脈引流管以及下腔靜脈引流管，構建術中體外循環，當患者鼻咽部溫度下降至32℃以內時，及時阻斷主動脈，并灌注入心麻痹液，放置左心減壓管，為防止心臟過度膨脹。于左心房或主動脈做手術切口，將病變瓣膜加以切除并與人工瓣膜進行置換；術中針對有冠狀動脈病變患者先進行冠狀動脈旁路移植術然后再實施心臟瓣膜置換術。

2 結果

體外循環總時間4 4～3 1 8 m i n，平均（120.8 50.9）min；主動脈阻斷時間24～192 min，平均（87.3 36.9）min。術后呼吸機輔助通氣時間2～352 h，平均（27.6 42.5）h；ICU逗留時間1～40天，平均（2.8 4.8）天；住院時間11～64天，平均（25.5 9.1）天。本組圍術期共死亡10例（3.4%），術中死亡2例：左心室破裂1例，另1例為巨大左心室患者，術畢反復室顫、并發低心排出量綜合征而死亡；術后死亡8例，死亡原因為：惡性心律失常2例，多器官衰竭5例，低心排出量綜合征2例。放棄治療5例（低心排出量綜合征1例，腎功能衰竭3例，多器官功能衰竭1例）。其余患者痊愈出院。

3 討論

3.1 溫度管理

老年患者基礎代謝率低，體表面積相對較大，麻醉及擴血管活性藥物的使用使周圍血管擴張，在體外循環前后易發生體溫降低，嚴重時可導致血流動力學不穩定，體外循環術后的低體溫還可增加出血的發生率［1］。在本組患者中，我們常規使用變溫毯，結合調節手術室溫度，保持患者在體外循環前后體溫穩定于37℃左右；在體外循環開始后緩慢勻速降溫；術中無1例患者因體溫降低原因出現血流動力學不穩定。當心臟停搏后，常規采用紗布包裹冰屑覆蓋心肌表面，減少心肌能量消耗。

3.2 心肌保護

心臟病患者因為心臟功能的代償有限，在行心臟手術時更易發生心肌缺血或心血管不良事件，術后心血管事件發生率和死亡率極高。老年患者心肌儲備功能差，體外循環時間過長、心肌保護不力是患者術后死亡的重要原因［2］。減少缺血再灌注損傷、最大限度地增加缺血耐受、改善心臟功能一直是醫學界關注的話題。尤其是合并主動脈瓣關閉不全、冠狀動脈阻塞性病變和高血壓的患者，其在體外循環前并循階段容易出現因低血壓從而發生室顫。在本組患者中，我們常規在體外循環開始時即放置左心引流管，做好左心減壓，防止左心室過度膨脹；常規選用4：1含血停搏液進行心肌保護，對于重癥患者及預計手術時間較長患者選用康斯特心肌保護液（HTK液）進行心肌保護。當選用4：1含血停搏液進行心肌保護時，灌注時適當加大灌注壓力，使遠端心肌冠脈床得到充分灌注。與晶體液比較，含血心臟停跳液在阻斷期間能促進心肌的有氧代謝、減少無氧代謝引起的乳酸生成。縮短停搏液灌注的間隔時間至每20 min一次，心肌復蘇前常規予以溫血灌注，溫灌有助于提高術后患者的心排量，抑制心肌CK-MB和肌鈣蛋白I（cTnI）的釋放溫灌有助于提高術后患者的心排量，抑制心肌CK-MB和肌鈣蛋白I（cTnI）的釋放［3］。

3.3 腦及腎的保護

老年患者術前合并腦血管病變等危險因素較多，腦自動調節功能較差，側支循環也差，體外循環過程中容易出現腦低灌注，低灌注時栓子容易滯留，兩者協同作用容易造成腦損害。本組患者中我們均采用高流量灌注2.4～2.8 L/（min.m2），維持平均動脈壓于60～90 mmHg；術中采用常規超濾技術，維持紅細胞壓積25%～30%，使血液有足夠的攜氧能力。對術前即合并高血壓或腦梗塞病史的患者，維持平均動脈壓于80～90 mmHg。無1例患者術后出現神經功能障礙，取得了良好的腦保護。研究發現，急性腎損傷是心臟外科手術后常見并發癥，顯著影響患者短期預后［4-5］。老年人腎臟結構和生理功能呈退行性改變，對腎損傷因素更為敏感，是罹患急性腎損傷的高危人群［6-7］，手術時間長，要盡量保持較高的灌注流量和灌注壓力，術中保持有創平均動脈壓在60 mmHg，使腎臟得到充分灌注，正常保持1 ml/（h.kg）尿量。且最確實有效的方法是盡量縮短體外循環時間。

3.4 血液保護

由于血源緊張和異體輸血可能帶來的風險，血液保護在心臟手術中的重要性日益突出。心臟手術圍術期血液保護的方法有多種，包括術中放血、術中的控制性降壓、選用生物相容性好的體外循環設備、抗纖溶藥物使用，根據不同手術適當降低體溫，減少術中回心血量，避免大量的吸引、縮短手術時間等等，這些在體外循環中均是有效的血液保護措施等。研究發現，聯合使用超濾和血液回收可以顯著減少術后出血及血制品輸入量［8］。多項研究均證實，氨甲環酸的血液保護作用明確。本組患者中我們常規運用術中常規超濾及血液回收裝置，氨甲環酸在麻醉誘導后按10 mg/kg持續泵入，同樣取得了良好的血液保護效果。

綜上所述，盡管老年心臟瓣膜病患者手術風險較高，但加強體外循環管理可為心臟手術的成功奠定良好的基礎。

本文編輯：王 琦

R654.2

B

ISSN.2095-6681.2015.33.156.02

李旭（1977～），女，貴州貴陽人，主治醫師，本科，研究方向：體外循環

鄧云坤