分三期內外合治淋巴結核三例

李蓓蕾

分三期內外合治淋巴結核三例

李蓓蕾

三期；淋巴結核；內外合治

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，28歲。患者4個月前無明顯誘因右頸部耳下出現硬結3枚，大小不等，大者約3 cm×3 cm，皮色不變，按之堅硬活動，不痛；伴見納差、精神困倦，消瘦，無發熱。經某醫院活檢為“淋巴結核”，X線胸透示“右上肺有鈣化點，肺門淋巴結增大”；查血沉60 mm/h，白細胞計數6×109/L，中性0.6，淋巴0.4。用抗結核藥物治療3個月未見好轉，腫塊逐漸增大，左頸部亦出現一花生大腫塊，特來求治。檢查：右頸耳下腫塊3個，排行整齊，腫塊約2 cm×3 cm～3 cm×3 cm；左頸腫塊3 cm×3 cm，并有黃豆大小核成串，按之堅硬，推之活動，皮色如常；形體消瘦，舌紅苔白，脈弱細數。

1.1.1 初診治療 辨證診斷為肝郁氣滯，痰瘀互結引起的淋巴結核(瘰疬硬結期)，治療當疏肝解郁，祛痰化痰，軟堅散結。

內治處方：自擬舒肝軟堅湯加減，柴胡12 g，郁金12 g，青皮12 g，浙貝12 g，膽南星12 g，貓爪草24 g，玄參15 g，夏枯草15 g，風粟殼18 g，守宮12 g，田七10 g，川足3條；1劑/d，水煎2次,取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：在腫塊頂端行丹火透熱療法，1次/d。

丹火透熱療法：將30 g硫磺末置銅勺中微火烊化，加入12 g雄黃、12 g朱砂調勻，倒在鋁平盆中冷卻成片狀，形成丹藥；將30 g法夏，30 g膽南星，30 g靈仙，12 g細辛，9 g田七研末，用蜂蜜調成膏狀，并捏成栗子大小中心凹陷的丹座，將丹座置于患處，將瓜子大小的丹藥片置于凹陷中，點燃，以皮膚灼熱感為度。熄火，外敷紗布固定，3 h后除去丹藥，1次/d。功效：溫經通絡，行氣散結。

丹火透熱療法之后外敷瘰疬膏，每天換1次。

瘰疬膏組成與制作：大黃、綿地羅、山慈菇、郁金、皂角刺、草果、生地、乳香、沒藥、血蝎、木必肉各18 g，麻油1 800 g，黃丹800 g混合成膏。用法：將瘰疬膏放在鐵勺內加溫溶化，攤在牛皮紙上或棉布上即可使用。

功效：化腐散結軟堅。

主治：陰疽，瘰疬，痰濕流注，已潰未潰皆可用。

1.1.2 復診治療 服上藥7劑和外治后，頸部腫塊變軟，納可，乏力，口干，舌脈如前。按上方去田七，加丹參24 g，生地24 g，外治法同前。

1.1.3 三診治療 服上藥14劑和外治后，頸部腫塊縮小、變軟，最大者約1.5 cm×2 cm，繼續按上二法治療。

1.1.4 四診治療 繼續服藥14劑和外治后，精神、食欲好，腫塊已基本消失，右頸可觸到0.5 cm×1 cm結節2個，舌淡紅苔白，脈弱略數。

通過上述分析可以看出，西藏自治區生產總值與教育經費支出密切相關，教育經費占西藏自治區生產總值的比例呈現增長趨勢。這充分說明，只有西藏自治區的宏觀經濟環境持續穩定增長才能保證該地區財政支出和教育經費的穩步增長，即西藏自治區生產總值的穩定增長是西藏自治區教育經費投入的前提條件。因此，要實現西藏自治區生產總值的穩定增長，必須優化西藏自治區的產業結構，以實現西藏自治區生產總值的持續增長為目標。充分利用國家給予西藏自治區優越的優惠政策，培育綠色生態發展體系，促進地區生產總值的持續增長。

繼續按上二法治療1個月，硬結完全消失。復查血常規、血沉正常；X線胸透示“右上肺干酪樣鈣化”，余無特殊。隨訪1年未復發。

1.2 病例2 患者，男，21歲。患者3個月前右頸中出現一腫塊約3 cm×4 cm，經某醫院活檢后診為“淋巴結核”，經抗結核治療3個月未見明顯改善，腫塊逐漸增大、皮色轉暗、疼痛，低熱，盜汗，口干，故來求治。檢查：面色潮紅，體溫37.8℃，右頸3 cm×4 cm、左頸2 cm×3 cm腫塊2個，推之不動，局部皮膚暗紅、微熱、中軟，按之應指；舌紅苔少，脈弱數。血常規：白細胞計數7.8×109/L，中性0.6，淋巴0.38，血沉70 mm/h。

1.2.1 初診治療 辨證診斷為肝腎陰虛，內腐成膿而致的淋巴結核(瘰疬膿腫期)。治療以滋補肝腎，托毒排膿為主。內治處方：自擬托里排膿湯加減，黃芪18 g，黨參15 g，炒山甲15 g(先煎)，升麻12 g，柴胡10 g，甘草9 g，當歸10 g，皂角刺10 g，青皮12 g，守宮10 g，田七10 g，川足3條。1 劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法：病灶常規切開引流，隔天更換引流管。

1.2.2 復診治療 服上藥7劑和引流后，無發熱，引流通暢，引流管仍有少許膿液流出。藥已對癥。上方去柴胡加白術15 g，地龍15 g。繼續保留引流法。

1.2.3 三診治療 服上藥7劑和引流后，無發熱，膿液流盡。內服藥同上。外治法：用自配消炎水洗滌傷口后，以紅升丹少許輕撒于上，外敷腫塊膏，1次/d。

消炎水組成與制作法：青黛1 000 g，土銀花1 000 g，九里明2 000 g，紫花地丁1 000 g，甘草1 000 g，荊芥500 g，上藥加水24 L，煎至6 L，裝瓶備用即可。紅升丹組成與制作法：將15 g水銀，20 g火硝，15 g朱砂，15 g白礬研末調勻，裝瓶備用。功效：化腐散結。主治：一切陰疽瘡毒、潰瘍、瘺管。用法：輕輕撒在創面，注意不要撒到周圍正常皮膚，對過敏體質者要慎用，對頭面部、頸項、口腔潰瘍應慎用或不用。

腫塊膏組成與制作法：將等量炒山甲、皂角刺、貓爪草、昆布、蛤粉研末，用蜂蜜調勻為膏外敷即可。

功效：攻堅消腫散結。

1.2.4 四診治療 服藥7劑和外治后，創口無滲出液，可見新鮮肉芽，精神好，舌淡紅苔白，脈和緩有力。內治改以調和營衛，補益氣血為主。黃芪18 g，全歸10 g，熟地18 g，桂枝9 g，甘草9 g，守宮18 g，川足2條，山萸肉18 g，黨參15 g，白芍15 g，丹參15 g，白術18 g。1劑/1d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治法：用生肌膏外敷，1次/d。

生肌膏組成：地龍90 g，象皮90 g，龍骨90 g，冰片3 g，血蝎12 g，乳香15 g，沒藥15 g，凡士林700 g。上藥研末，與凡士林調成膏，裝瓶備用。功效：活血化瘀，生肌斂皰。用法：涂在紗布上外敷患處。該患者前后治療2個余月，創口斂后繼續內服中藥鞏固療效，隨訪2年未見復發。

1.3 病例3 患者，男，42歲。患者6個月前發現右頸腫塊3枚，大小不等，串珠狀排列；伴低熱、乏力、消瘦，經某醫院檢查診斷為“淋巴結核”，經抗結核治療1年仍未能控制。因耳鳴、面部麻痹感停藥1個月，右頸一腫塊自潰已3個月，經久不斂，而來診治。來診時癥見：納差，午后潮熱，面紅，精神疲乏，盜汗。檢查：體溫37.2℃，形體消瘦，面色潮紅；右頸兩處潰瘍約2 cm×3 cm，周圍紅腫壓痛，有膿水滲出，潰口有豆渣樣絮狀物充塞，另可觸及一個1 cm×2 cm腫塊，活動，質中等，邊界清；舌淡紅苔薄黃略膩，脈細數。

1.3.1 初診治療 辨證診斷為氣血虧虛，痰瘀互結，內腐成膿而致的淋巴結核(瘰疬破潰期)。治療以益氣養血，滋陰清熱，化痰散瘀，托毒排膿為主。

內治處方：生地18 g，牡丹皮12 g，女貞子12 g，玄參18 g，白術18 g，全歸12 g，柴胡12 g，牡蠣30 g(先煎)，澤瀉18 g，地骨皮15 g，桔梗12 g，浙貝15 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治法：潰瘍處以消炎水沖洗后，輕撒少許紅升丹，外敷瘰疬膏，膿水多則1 d換藥2～3次。

1.3.2 復診治療 服藥14劑和外治后，已無低熱，胃納稍好，潰口仍有膿水滲出，質清稀。治以調和氣血、托毒排膿為主。黃芪18 g，女貞子15 g，生地18 g，田七12 g，白芷12 g，全歸12 g，桔梗12 g，海龍12 g(先煎)，白術18 g，云苓15 g，玄參18 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治法同前。

1.3.3 三診治療 服藥7劑和外治后納可，精神好，無發熱、盜汗。內外治法同上不變。

1.3.4 四診治療 服藥7劑和外治后潰口腐肉已去，有少許膿液滲出、質黏稠，余無特殊不適；舌淡苔白，脈細。治以益氣養血活血為主。黃芪18 g，鹿角膠15 g(后下)，肉桂6 g(后下)，黨參15 g，云苓15 g，當歸15 g，田七12 g，甘草10 g，白術15 g，全蟲12 g，守宮12 g，川足2條。1 劑/d，水煎2 次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

外治法同上。

1.3.5 五診治療 服藥7劑和外治后，潰口無膿水滲出，另一未潰腫塊已消，無其他不適，舌脈同上。擬予滋陰補虛。黃芪18 g，鹿角膠15 g(后下)，肉桂6 g(后下)，黨參15 g，海龍15 g(先煎)，紫河車10 g，白術18 g，甘草10 g，熟地18 g，女貞子15 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。外治：停用紅升丹及瘰疬膏，改用生肌膏外敷。

1.3.6 六診治療 服藥14劑和外治后，潰口基本已斂。囑服上方每周2劑以鞏固療效，同時仍外敷生肌膏7 d，隨訪2年未復發。

2 討論

淋巴結核是肺外結核病中最常見的疾病約占肺外結核病發生率的30%～40%，可于全身淋巴結處發病，但在頸部、腋下和腹股溝處發病最常見，其中頸部淋巴結核約占90%[1-2]。是臨床常見病、多發病、慢性病之一，中醫稱之為瘰疬[3]。《醫宗金鑒·外科心得》記載：“小者為瘰，大者為疬。”歷代醫學按其形狀來描述而得名者有：形如串珠者稱“連珠瘰疬”；數枚重疊堆起，則稱“重瘰疬”；若破潰形成瘺管，底部互相通聯，形如鼠穴者，稱為“鼠瘰疬”等。有云：“屬三陽經，頸前項后側旁生。”三陽經為頸前屬陽明經，頸后屬太陽經，頸兩側屬少陽經。一般認為，本病多因肝郁氣滯，氣血不充，久而花火內燔，煉液成痰，痰火上升，結于頸項；或因肺腎陰虛，陰虛火旺，肺失輸布，灼津為痰，痰火凝結，亦可形成本病。我院在臨床治療中，將本病分為三期，現分述如下。

2.1 硬結期 病例1，為瘰疬初起，腫塊硬、皮色如常、不痛、活動好。此時宜用消法，醫云“以消為貴，以破為畏”，應不失時機。本病例的病機為肝郁氣結，痰瘀互結。依《黃帝內經》“結者散之，堅者削之”的理論，治以疏肝解郁、祛瘀化痰、軟堅散結。藥用柴胡、郁金、青皮疏肝理氣，浙貝、膽南星、夏枯草、風粟殼、貓爪草、玄參等清熱滋陰、化痰軟堅，川足、守宮、田七等活血通絡。腫塊堅硬可加用炒山甲、皂角刺攻堅散結。其中必用守宮、川足或全蟲等，動物藥走竄通絡力強。外加丹火透熱療法及軟堅散結、瀉熱散結之瘰疬膏外敷，內外同治，臨床效果令人滿意。

2.2 膿腫期 病例2，病程長，腫塊增大，與皮膚粘連，推之不動，疼痛，皮色暗，微熱，按之中軟應指，示膿已成。此時應用托法，托里排膿，使邪外出而愈。除常規切開引流外，以黃芪、黨參、當歸益氣養血、扶正托毒；柴胡、升麻行氣通絡、生舉陽氣，并配以青皮疏肝破氣、散結消滯，與柴胡、升麻有協同作用；炒山甲、皂角刺軟堅攻積；川足、守宮攻竄搜剔力強，對病灶深層組織有滲透作用，同時以田七加強活血作用；甘草調和諸藥。全方起扶正托毒排膿之功。膿盡、潰口將斂之時，則改用生肌膏外敷，內服藥亦去炒山甲、皂角刺、田七、青皮等攻邪之品，改投白術、白芍、熟地、黨參、山萸肉等補益肝腎；繼以黃芪、全歸、丹參、桂枝等調和氣血，以扶正為主。在此應注意的是：膿出時忌投苦寒之品，以防關門留寇；膿未盡時不應過早使用生肌膏。

2.3 潰破期 病例3，淋巴結核化膿，自行潰破，經久不愈，潰口腐肉呈豆腐渣狀，形成瘺管，呈面小底大之深部潰瘍。病久必致氣血虧損，正不勝邪，臨床癥見一派虛象，如面色蒼白、雙頰潮紅、午后低熱、盜汗、形體消瘦、精神不振、胃納差。在治療上注重整體療法，內外同治，以益氣養血、滋陰清熱、化痰散瘀、托毒排膿為法。藥用生地、地骨皮滋陰清熱，玄參、丹皮清熱涼血，女貞子、全歸、白術益氣血養血扶正固本，柴胡理氣通絡，牡蠣軟堅散結，澤瀉、桔梗、浙貝化痰散結，配以消炎水消炎殺菌，并已紅升丹及瘰疬膏托毒排膿、軟堅散結。治療后低熱退，盜汗止，精神、胃納好轉，膿液清稀，逐漸加重扶正之品，如黃芪等。同時以田七、海龍等活血通絡。隨著病情好轉，以扶正為主，加用鹿角膠、肉桂、黨參、紫河車、熟地、云苓等培補命門真火，海龍、守宮、全蟲等透達病灶，促進潰瘍愈合，外敷以生肌膏生肌斂皰。潰瘍愈合后，再內服扶正之品以鞏固療效，以防復發。在此應注意的是：我們一般少用紅花、桃仁等來活血化瘀，而采用田七、丹參等以祛瘀而不傷正之品。

[1]朱晶袁，李開艷，左鵬，等.不能忽視頸部淋巴結觸診[J].中國實驗診斷學，2012，16(11)：2113-2115.

[2]朱敏，尹良勝，金春，等.狼毒巴布劑外敷治療頸淋巴結核的療效觀察[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(22)：5535-5536，5550.

[3]孫樹枝，崔占義.自制斑蝥雄黃膏天灸療法治療淋巴結核50例[J].針灸臨床雜志，2010，26(11)：42-44.

2014-12-02)

1005-619X(2015)06-0663-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.060

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