女性抑郁癥患病危險因素的研究進展*

王小泉 畢玉蕊 王祖森

中國.安徽省蕪湖市第四人民醫院 241002 △通訊作者 E-mail:whwzs0820@sina.com

抑郁癥是指各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變為主要特征的一組疾病。世界衛生組織預測，在2020年抑郁癥將成為致殘的第一大類疾病，其帶來的全球疾病負擔位居第二，僅次于心血管疾病［1］。研究表明，抑郁癥存在明顯的性別差異，女性患病率幾乎是男性的2 倍［1］。女性抑郁癥高患病率不僅危害女性自身的身心健康和生活質量，同時對家庭、社會也造成了極大的負面影響，已逐漸成為一個突出的心理與衛生保健問題。現從生物、心理和社會因素等多方面對女性抑郁癥患病的危險因素做一綜述。

1 生物因素

1.1 遺傳因素

遺傳學研究證實，遺傳因素在抑郁癥的發病中起著重要的作用。Mohammadi 等［2］報道在成年抑郁癥患者中，女性抑郁癥的患病率是14.3%，男性僅為7.3%。劉曉華等［3］對107 例首發抑郁癥患者的一至三級親屬(共4439人)進行家族史調查，結果發現先證者和各級親屬中女性患病率均高于男性，支持女性抑郁癥患病率顯著高于男性患者的觀點。Kendler［4］等在瑞典人群中開展大樣本量研究遺傳因素對抑郁癥終生患病率的影響，結果發現遺傳因素在女性抑郁癥發生中所起的作用為42%，而在男性僅為29%。國內祈曙光等［5］的研究發現，女性抑郁癥的平均遺傳率為86.77%，男性抑郁癥的平均遺傳率為60.10%。提示遺傳因素在女性抑郁癥發病中的影響較男性明顯。目前抑郁癥遺傳因素的研究主要集中在與單胺類神經遞質代謝有關的風險基因。Shen 等［6］對368 例抑郁癥患者和371 例對照者的研究發現，女性抑郁癥患者的色氨酸羥化酶2 基因AA 型單倍體頻率顯著高于對照組，提示攜帶色氨酸羥化酶2 基因AA 單倍體的女性增加了患抑郁癥的風險。另有研究報道5－羥色胺轉運體(5－HTTLPR)14 倍重復短等位基因是抑郁癥的易患基因，同時該短等位基因還增加了女性患抑郁癥的易感性［7］。但也有不一致的研究，Steffens 等［8］認為攜帶該短等位基因者男性增加了患抑郁癥的風險，而攜帶該短等位基因者女性抑郁癥患者增加了復發的風險。不一致的原因可能與種族、研究方法及樣本量等有關，有待將來的研究進一步證實。

1.2 性激素

針對抑郁癥患病率性別差異的相關問題，性激素水平的差異首先引起了人們的關注。很多研究發現女性抑郁發病率高于男性開始于青春期，并且女性在產后、經前期及圍絕經期等性激素水平迅速變化階段，患抑郁癥的比例明顯高于一般人群。Halbreich 等［9］研究報道，性激素水平波動越大則個體越易于患焦慮、抑郁等情緒障礙，并提出性激素波動水平與情緒障礙易感性密切相關。Soares 等［10］用雌激素治療那些對抗抑郁劑療效不佳的產后重性抑郁癥患者，結果發現療效有明顯改善。推測女性高抑郁患病率與體內雌激素、孕酮的水平有關。有研究表明雌二醇對中樞調節情緒和認知功能有多重影響，雌二醇可增強單胺類神經遞質活性和突觸后5－羥色按(5－HT)能效應，可增加5－HT 能受體數量和神經遞質的轉運和吸收，這些效應可能發揮抗抑郁的功效，而雌激素水平的明顯降低可導致5－HT 功能不足，從而患者出現抑郁癥狀［11］。妊娠后體內雌激素水平過快下降，使腦內多巴胺2 受體超敏和多巴胺轉運蛋白的表達增加，從而引起相應的抑郁情緒和行為改變［12］。但也有研究發現雌激素的升高與負性情感有著直接的關系［13］，并且在負性應激情況下雌激素會影響下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA 軸)的平衡，而HPA 軸失調可影響神經遞質水平，使女性更容易發生情緒障礙［14］。不過HPA軸調節、抑郁情緒以及雌激素三者間的因果關系并沒有確定下來，更多有關女性抑郁癥與性激素相關的研究認為，女性在青春期、經前期、產后及更年期時性激素的變化對重性抑郁癥發病的影響并不明顯，只是在這些特殊時期女性心理上需要承受更大的壓力，因而導致抑郁情緒比例的升高［15］。

1.3 神經遞質

抑郁癥的單胺假說認為，持續的壓力或大腦功能紊亂，使單胺類神經遞質水平和活性下降，從而導致抑郁發作。很多研究認為單胺類(5－羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺)水平的改變在抑郁癥的發病過程中起著重要作用，有的研究發現抑郁癥患者的神經遞質水平有性別差異［16］。5－HT 是情緒調節的關鍵神經遞質之一，5－HT 合成、代謝及神經傳輸過程的異常是抑郁癥的發病原因之一［16］。近年來有研究發現，抑郁癥患者血小板內5－HT 濃度有性別差異，女性低于男性。Dalla 等［17］對動物抑郁模型的研究發現5－HT 系統在抑郁行為的發生和抗抑郁癥藥物療效方面也存在性別差異。Frey 等［18］研究發現，在與情緒調節有關的額葉皮質和邊緣系統腦組織某些亞區中，女性的5－HT 合成比男性的要高，認為這可能是女性抑郁癥發病率高的因素之一。提示5－HT 調節抑郁情緒存在男女性別差異，這與女性易患抑郁癥的特點一致。造成這些性別差異的原因目前還不清楚，這些結果為研究女性抑郁癥患病的危險因素提供了新的研究方向。

1.4 大腦結構與功能

已有研究表明，情緒加工存在顯著性別差異，這主要表現為女性人群具有情緒識別優勢，更好的情緒記憶能力與更強的負性情緒易感性［19］。Lee等［20］利用功能性磁共振(Functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術發現，與男性相比，女性能更自動化地識別悲傷情緒，同時前額葉皮層參與的活動更少。另有使用穩態地形探測技術(Steady－state probe topography，SSPT)的研究［21］也發現，不同性別個體在情緒識別的腦區活動上存在顯著差異，認為女性情緒記憶能力上的優勢可能是由于她們在情緒記憶過程中有更多情緒相關腦區的參與。此外，研究發現女性具有更大的眶額皮層體積，眶額皮層是典型的情感聯結區域，與情緒的主觀體驗，認知評價與控制等過程密切相關，推測女性具有更好的眶額葉－杏仁核信息交流［22］。也有研究顯示扣帶回頂葉及胼胝體的不同存在性別差異［23］。因此，情緒障礙易感性的性別差異可能不僅與大腦功能性的差異有關，還可能跟大腦結構的男女差異有關。

2 社會、心理因素

2.1 應激性生活事件

很多研究證實，應激性生活事件對抑郁癥發病的重要性。早在1978年Brown 等［24］明確指出，抑郁癥的社會根源，強調應激性生活事件對抑郁癥發病的重要性。他們認為如果存在以下4 種因素將增加抑郁癥發病的機會，這4 種因素分別是:17歲喪失父母，特別是11歲前失去母親;家中有3 名或4名14歲以下孩子;一種不良的缺乏相互信任的婚姻;失業在家。應激性生活事件對抑郁癥易感性存在性別差異，Kendler 等［25］為了排除遺傳及養育環境等因素，對1057 對同對雙生子對照研究發現，女性患抑郁癥的風險因素包括:親子關系、神經質素質、離婚、社會支持以及婚姻的滿意度;對男性而言，風險因素包括兒童期性虐待、品行障礙，藥物濫用，有抑郁癥的病史以及財務和工作方面的負性生活事件。也有研究認為，人際關系沖突對女性患抑郁癥的影響更大，而對男性而言，未能達到期望的目標和低自我價值的生活事件影響最大［25］。

研究報道，女性比男性遭受更多的負性生活事件。仇劍崟等［26］對87 例女性抑郁癥患者的心理應激和防御特征的研究發現，結果有87.12%的患者報告患病前1年中發生過明確的生活事件。另外，也有研究報道女性遭受性虐待的事件是男性的2倍，無論是兒童期還是成年期，性虐待這種創傷性經歷對個體的影響可能持續一生，會使他們消極悲觀地看待他人和自己，這種歪曲的認知模式會增加抑郁發生的概率［27］。甚至有研究認為性虐待對抑郁癥易感性的性別差異的解釋率能達到35%［28］。

2.2 心理防御機制

眾所周知，應激過程中，創傷性事件的致病性不但與創傷本身的強度有關，但更重要是與個體應對和防御方式有關，即同樣的生活事件對不同的個體，其導致的精神創傷后果和程度是不同的。防御機制最早是精神動力學的基本概念之一，它是個體緩和內心沖突、應對環境的普遍的處理方式。防御機制的形成會隨著個體的成熟而發展，同時又受到先天生物學基礎、大腦發育、早期養育環境、早年創傷經歷、社會文化背景等因素的影響。通常，社會適應功能越好的個體會運用較多的成熟型防御機制，而那些心理發育越不健全的個體，會越多采用不成熟的防御機制處理問題［23］。有研究發現，個體運用的應對方式和防御機制具有性別差異，女性自青春期開始，表現出與男孩不一樣的特性，女孩的應對方式是偏反思的，即遇事喜歡反復琢磨而不是宣泄出來，這種特性一直貫穿整個成年期，而這種反思性的應對方式直接增加了抑郁的易感性，同時還削弱了解決問題的能力，使得女性在面臨問題時缺乏積極有效的行動，而問題的拖延又加重了不良的情緒［29］。有人認為這種反思性的應對方式至少能部分解釋抑郁癥患病率的性別差異。最近1 項調查女性抑郁癥患者對應激的防御方式的研究［24］發現，女性抑郁患者更多地采用幻想、退縮等不成熟的防御方式，患者遭遇的生活事件應激量和臨床癥狀沒有相關性，但是其防御方式和臨床抑郁癥狀的嚴重程度之間存在顯著相關，并推測防御方式可能是女性應激反應鏈中對抑郁易感性更具作用的重要環節。

2.3 社會角色及地位

在社會生活中，隨著女性進入青春期，性別角色逐漸被強化，父母對女孩的限制更多，對女孩的期望值也較低，這種狀態會導致她們變得不自信，有意無意地扮演了弱者的角色［30］。成人后，與男性相比，女性收入較低，就業機會少，家庭和事業需要兼顧，同時還需要照顧老人和孩子，這些瑣事困擾可能使女性產生疲憊感和煩惱，再加上女性更在乎生活中的細節問題，在遇到生活事件時情緒變化波動大，并且對事件的發生總是傾向作出負性的歸因、解釋和推測［31］。這些女性自身的社會角色和社會地位為其帶來的社會限制在一定程度上增加了女性抑郁癥的易患性。

3 討 論

總之，女性抑郁癥的發病與多種因素相關，目前研究的熱點多集中在分子生物學和免疫學方面，但其具體機制尚有待進一步探討。負性生活事件、個體的應對方式和防御機制對女性抑郁癥有重要影響。女性自身的易感性和外界環境交互作用可能致使女性抑郁癥發生率高于男性。將來的研究可能要利用人類的基因圖譜、功能磁共振及心理評估等多種方法，在不同的種族及大樣本量中來探討遺傳、環境中與女性抑郁癥患病相關的各種危險因素，來更好地預防和治療女性抑郁癥。

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