胰腺腺泡細胞癌的診治分析

朱洪旭 許雪峰 靳大勇 樓文暉 王單松 匡天濤

·論著·

胰腺腺泡細胞癌的診治分析

朱洪旭 許雪峰 靳大勇 樓文暉 王單松 匡天濤

目的分析胰腺腺泡細胞癌的臨床特點及手術效果。方法回顧性分析1999年至2012年間經復旦大學附屬中山醫院手術治療的胰腺腺泡細胞癌患者的臨床資料及隨訪數據。結果共收治16例胰腺腺泡細胞癌患者，其中男性13例，女性3例，年齡38～71歲，平均年齡57歲。首發癥狀腹痛6例，腰背痛3例，腹脹2例，消瘦2例，黃疸2例，黑便1例。CA19-9升高8例，CEA升高3例。術中見腫瘤位于胰腺鉤突部1例，胰頭9例，胰體尾6例，其中2例侵犯腸系膜上靜脈，1例侵犯肝動脈，1例侵犯腹腔干及脾動脈。1例腫瘤無法切除，僅行穿刺活檢。另外15例均獲得R0切除，其中胰十二指腸切除術10例，包括1例合并肝動脈切除重建，2例合并腸系膜上靜脈切除重建；5例行胰體尾+脾切除術。手術切除標本示腫瘤平均大小為5.7 cm×4.6 cm，12例有包膜包繞，8例見淋巴結轉移。15例患者獲得隨訪，術后中位生存時間為21個月，1、3、5年生存率分別為71.4%、28.6%、7.1%。結論胰腺腺泡細胞癌缺乏特異的臨床表現及實驗室指標，術前診斷極為困難，手術切除是其首選治療方案，預后優于胰腺導管腺癌。

胰腺腫瘤； 腺泡細胞癌； 手術； 預后

胰腺腺泡細胞癌是一類有別于胰腺導管腺癌的胰腺外分泌腺腫瘤，其發病率低，通常不為臨床醫師所熟知，目前尚未有相關診治指南指導臨床工作，可供參考的國內外文獻也相對較少。本研究回顧性分析16例胰腺腺泡細胞癌患者資料，并復習國內外文獻，以期提高對該病的認知。

資料與方法

一、一般資料

收集復旦大學附屬中山醫院1999年至2012年間收治的16例經病理學診斷的胰腺腺泡細胞癌患者資料，其中男性13例，女性3例，年齡38～71歲，平均57歲。1例患者合并糖尿病，1例患者有長期酗酒史。

二、分析指標

術前檢測患者血CA19-9、CEA、AFP等腫瘤標志物，術前的影像學檢查包括腹部超聲、增強CT、MRI或MRCP，部分患者行PET-CT檢查。術前評估腫瘤可切除性，患者的手術耐受性。記錄患者接受的手術方式、切除標本的病理學檢查結果及術后患者接受的輔助化療和(或)介入治療情況。

三、隨訪

所有患者采用電話和門診隨訪。門診隨訪為術后第1年每3個月1次，第2年每6個月1次，第3年開始每年隨訪1次。隨訪時間截止至2014年8月31日。采用Kaplan-Meier法計算患者生存率。

結 果

一、臨床表現

首發癥狀為腹痛6例(37.5%)，腰背痛3例(18.8%)，腹脹2例(12.5%)，消瘦2例(12.5%)，黃疸2例(12.5%)，黑便1例(6.3%)。

二、實驗室及影像學檢查

所有患者的血、尿淀粉酶均在正常范圍，3例血膽紅素明顯升高(115.2 μmol/L、139.5 μmol/L和185、5 μmol/L)，8例患者CA19-9升高(49～2 696 U/L)，3例CEA升高(44.13 μg/L、56.33 μg/L和84.12 μg/L)。所有患者術前均行超聲及CT檢查，6例行MRI或MRCP檢查。7例患者影像學檢查中可見膽管和(或)胰管擴張，所有病例均未發現其他器官轉移病灶。

三、治療方式

所有患者均行剖腹探查。術中見腫瘤位于胰腺鉤突部1例，胰頭9例，胰體尾6例；2例侵犯腸系膜上靜脈，1例侵犯肝動脈，1例侵犯腹腔干及脾動脈。1例因腫瘤侵犯腹腔干及橫結腸系膜根部無法根治性切除，行穿刺活檢后關腹。余15例均獲得R0切除，其中胰十二指腸切除術10例，包括1例合并肝動脈切除重建，2例合并腸系膜上靜脈切除并重建；5例行胰體尾+脾切除術。術后行輔助化療7例，給予吉西他濱1 mg/m2，每月第1、8、22天經外周靜脈給藥，根據患者耐受情況用藥3～7個療程不等；9例術后未行任何特殊治療。

四、組織病理學檢查

所有標本均經術后病理證實為胰腺腺泡細胞癌。15例手術切除標本的病灶大小為2.0 cm×2.0 cm～14 cm×12 cm，平均5.7 cm×4.6 cm。切面呈灰白、灰黃色，部分可見出血壞死，12例腫瘤有較清楚的邊界，切除標本的切緣均未見腫瘤細胞。10例胰腺腺泡細胞癌位于胰頭，其中7例侵犯十二指腸，有4例侵犯全層；6例位于胰體尾部，2例侵犯脾臟并形成子灶。每例檢出淋巴結3～15枚，其中8例見淋巴結轉移。腫瘤分化：2例(12.5%)中度分化，14例(87.5%)低度分化。按照UICC/AJCC分期：ⅠB期1例(6.3%)；ⅡA期6例(37.4%)，ⅡB期7例(43.7%)；Ⅲ期1例(6.3%)；Ⅳ期1例(6.3%)。免疫組化染色：15例抗胰蛋白酶染色陽性，14例抗糜蛋白酶染色陽性。

五、隨訪結果

15例患者獲得隨訪，術后中位生存時間21個月。未手術切除患者于術后6個月死亡，手術切除患者1、3、5年生存率分別為71.4%、28.6%、7.1%。

討 論

胰腺腺泡細胞癌是一種罕見的胰腺上皮源性惡性腫瘤，僅占胰腺癌的1%～2%[1]。自1908年Berner首次報道以來，全世界范圍內已有近千例胰腺腺泡細胞癌的報道。胰腺腺泡細胞癌的發病率有明顯的性別差異，男女發病率約2～4∶1[2-4]；患者較年輕，文獻[5-6]報道平均發病年齡為57～62歲，本組為57歲。

胰腺腺泡細胞癌的臨床表現主要為消化道癥狀，如腹痛、腹脹、腰背痛、消瘦、黃疸等，無明顯特異性。值得注意的是，盡管胰腺腺泡細胞癌腫塊體積較大，但因其壓迫導致的胰膽管擴張往往不明顯，而且較少引起梗阻性黃疸，即便出現臨床黃疸，其程度往往也較輕。另外，10%左右的胰腺腺泡細胞癌可分泌脂肪酶并釋放入循環系統，引起脂肪酶分泌亢進綜合征，臨床表現為發熱、關節痛、皮疹及脂肪液化壞死等一系列癥狀，目前暫未有其他胰腺惡性腫瘤引發脂肪酶分泌亢進綜合征的報道[4,7]。由于缺乏對此疾病的認識，本組病例未行血脂肪酶檢測，加之病例較少，因此無法評價血脂肪酶對胰腺腺泡細胞癌的診斷價值。

到目前為止，還未發現胰腺腺泡細胞癌特異性的腫瘤標志物，CA19-9和CEA是診斷胰腺癌最常用的血清學指標，但是在胰腺腺泡細胞癌中CA19-9和CEA的升高水平并不明顯。有少數，特別是腫塊體積較大的胰腺腺泡細胞癌還可出現AFP的升高[8]。這些腫瘤標志物對胰腺腺泡細胞癌的診斷價值極為有限。有學者對胰腺腺泡細胞癌的影像學表現進行了研究。Raman等[6]回顧性分析了15例胰腺腺泡細胞癌的CT表現，發現腫瘤由胰腺實質外生性生長是最為重要的特征，這也部分解釋了為何胰腺腺泡細胞癌患者較少出現主胰管的顯著擴張。超過一半的胰腺腺泡細胞癌有較完整的包膜，增強掃描時明顯強化。由于腫瘤的體積較大，其中心相對乏血供以及癌細胞分泌的消化酶均可造成腫瘤囊變壞死，這種改變往往在CT中表現為腫瘤中央低密度或囊性變，而導管腺癌一般表現為實質性占位，沒有明顯的壞死灶，借此可以相鑒別。有研究認為胰腺腺泡細胞癌容易發生鈣化[9-10]，然而本組病例中均未有鈣化的發生，與霍普金斯醫院的研究結果相一致[6]。

胰腺腺泡細胞癌往往需要獲得病理證據后才能確診，因此術前診斷非常困難，目前尚未有成功的案例報道。胰腺腺泡細胞癌的瘤體一般較大，邊界相對清晰，部分有包膜，剖面呈灰黃或灰褐色，有時可見內部出血壞死。鏡下見癌組織由排列成巢狀或腺泡樣結構的癌細胞和細條索狀的纖維血管基質構成，癌細胞較胰腺導管腺癌細胞體積略大，富含嗜酸性胞質，胞核清晰可見，通常位于基底面，有時可見假包涵體[9,11]。由于胞質富含嗜酸性酶原顆粒，因此PSA染色多為陽性。免疫組化檢測是區分胰腺腺泡細胞癌與其他胰腺腫瘤極為重要的方法，幾乎所有胰腺腺泡細胞癌抗胰蛋白酶染色陽性，另外糜蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶也有較高的表達[7,12]。

雖然沒有大樣本的隨機對照研究，但根治性手術切除是治療胰腺腺泡細胞癌公認的首選治療方式。相對于胰腺導管腺癌，胰腺腺泡細胞癌手術切除率高，根治性手術的治療效果優于非手術治療。即便是有肝轉移的病灶，如果能夠同時切除原發病灶及轉移癌灶，并行規范的淋巴結清掃也能收到較好的治療效果。更有研究顯示，已有轉移的胰腺腺泡細胞癌的手術治療效果接近Ⅲ期腫瘤患者[1]。有學者證實手術切除是胰腺腺泡細胞癌患者預后的重要獨立預測因子[5]。此外，年齡、手術切緣陽性及腫瘤分化程度也是影響胰腺腺泡細胞癌患者預后的因素[2]。對于術后的輔助治療及無法手術切除患者的治療方案至今沒有達成共識或是相關指南供臨床參考。

在預后方面，胰腺腺泡細胞癌明顯優于導管腺癌，多組數據分析顯示胰腺腺泡細胞癌的總體5年生存率為22%～72%[1,5,11,13-14]。Wisnoski等[5]將672例胰腺腺泡細胞癌和58 526例胰腺導管腺癌的治療效果進行比較分析，胰腺腺泡細胞癌的5年總體生存率為42.8%，遠高于導管腺癌的3.8%。其中，手術切除的胰腺腺泡細胞癌患者的5年生存率為72%，即便是未能手術切除者，其5年生存率也高達22%，遠較胰腺導管腺癌的預后理想。另一組來自日本的數據顯示，胰腺腺泡細胞癌的術后5年生存率為43.9%，并且Ⅱ期患者的手術效果明顯優于Ⅲ期及Ⅳ期患者[1]。本組患者5年總體生存率為7.1%，與國內多家大型醫院專科團隊的報道類似，但低于國外數據[15-17]。

總體上，胰腺腺泡細胞癌是一類發病率較低的胰腺惡性腫瘤，瘤體普遍較大，就診時多有淋巴結轉移，但手術切除率高，手術治療效果明顯優于胰腺導管腺癌，對該病的治療應持積極態度。

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(本文編輯：屠振興)

2015中國消化內鏡學術大會會議通知

消化內鏡技術的發展為消化疾病診療帶來了革命性突破，各種新技術、新方法不斷涌現。為進一步加強國內外內鏡領域新技術的學術交流，促進我國消化內鏡事業的蓬勃發展，由中華醫學會、中華醫學會消化內鏡學分會主辦，江西省醫學會、江西省醫學會消化內鏡學分會承辦的2015中國消化內鏡學術大會將于金秋十月在江西南昌山東大廈召開。

本次大會是我國消化內鏡界規模最大的學術盛會，預計將有2 500余名代表出席會議。會議將邀請國內外知名學者就內鏡領域最新進展作專題報告及現場操作演示，充分發揮各學組的主動性，舉辦多種專題論壇，使赴會代表參與性更強。會前繼續教育專場著力面向基層醫師傳播基礎規范化的操作技術，會中將發布最新內鏡相關指南，組織病例討論、圖像視頻評比大賽、新設備體驗中心等學術交流活動。同時，大會還將加強與內鏡護理、麻醉、外科、腫瘤等學科的廣泛協作交流，在學術高度和深度方面將更加有所突破。

請關注大會網站www.nccsde.org/2015/cn及時了解會議資訊，包括投稿、注冊、繳費及參會預定房間等。

征文事宜：征文內容：包括與消化內鏡有關的臨床、基礎及流行病學研究；征文要求：(1)未在國內公開刊物上發表的論文。(2)摘要一份，800字以內，編排順序為題目、單位、郵編、姓名、正文。摘要正文格式必須包括目的、方法、結果和結論4部分；本次大會只接收網上投稿的論文，不接受Email和紙質投稿，請登錄大會網站，投稿截至時間為2015年9月10日。請作者自留底稿，文責自負。會議包含壁報評比，優秀的文章將推薦給中華消化內鏡雜志。

會議地點：江西省南昌市前湖會議中心。

大會秘書處：

北京：李兆暉，中華醫學會學術會務部(北京市西城區東四西大街42號)

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郵編200433，電話021-81873268，Email：liao.zhuan@gmail.com；

南昌：祝蔭，南昌大學第一附屬醫院消化內科(南昌市永外正街17號)

郵編330006，電話13970841464，Email：zhuyin27@sina.com.cn

Diagnosis and treatment of pancreatic acinar cell carcinoma

ZhuHongxu,XuXuefeng,JinDayong,LouWenhui,WangDansong,KuangTiantao.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

KuangTiantao,Email:kuang.tiantao@zs-hospital.sh.cn

Objective To investigate the clinical characteristics and surgical outcomes of pancreatic acinar cell carcinoma (PACC). Methods The clinical and follow up data of PACC patients treated with surgery in Zhongshan Hospital of Fudan University between 1999 and 2012 were analyzed retrospectively. Results A total of 16 PACC were identified including 13 male and 3 female patients. The age of the patients ranged from 38 to 71 with an average of 57 years old. Six patients presented as abdominal pain, while low back pain in 3 patients, abdominal distention in 2 patients, emaciation in 2 patients, jaundice in 2 patients and melena in 1 patient. Elevated CA19-9 level was observed in 8 patients and 2 patients had elevated serum CEA. The tumors were located in the uncinate process in 1 patient, head in 9, body and tail in 6. The superior mesenteric vein was invaded in 2 cases and 1 patient had hepatic artery invasion. The tumor invaded both the celiac trunk and splenic artery in 1 patient. One patient had just undergone intra-operative needle aspiration biopsy due to unresectable tumor. All the other 15 patients underwent surgical excision with R0 resection. Among the 10 patients received pancreaticoduodenectomy, 2 had superior mesenteric vein resection and replacement and 1 had hepatic artery resection. Five patients underwent distal pancreatectomy without spleen preservation. The mean size of these tumors was 5.7 cm×4.6 cm, 12 cases had a surrounding envelope, while lymphatic metastasis was observed in 8 cases. The follow up data of 15 patients were collected and the median postoperative survival was 21 months, and the survival rate of 1, 3, 5 year was 71.4%, 28.6%, 7.1%. Conclusions Pre-operative diagnosis of PACC is extremely difficult due to lack of specific clinical features and lab tests. Surgery is the first line treatment for PACC, and the prognosis of PACC is better than that of pancreatic ductal adenocarcinoma.

Pancreatic neoplasms; Acinar cell carcinoma; Surgery; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.011

200032 上海，復旦大學附屬中山醫院普外科

匡天濤，Email: kuang.tiantao@zs-hospital.sh.cn

2014-09-30)