早期應用吲哚美辛治療中度急性胰腺炎療效觀察

郭志國 丁平 許芳 劉志 王選舉 王龍 劉丹丹 曹杰 辛毅

·短篇論著·

早期應用吲哚美辛治療中度急性胰腺炎療效觀察

郭志國 丁平 許芳 劉志 王選舉 王龍 劉丹丹 曹杰 辛毅

近幾十年來，在全球范圍內急性胰腺炎(AP)發病率逐漸升高。根據新的亞特蘭大分級，AP分為輕度AP(mild acute pancreatitis, MAP)、中度AP(moderately severe acute pancrea-titis, MSAP)、重度AP(severe acute pancreatitis, SAP)三類。MAP患者經對癥治療可迅速康復。但有15%的患者因炎癥因子的瀑布效應會發展為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，胰腺或胰周發生液體積聚，進而出現器官功能衰竭，即中度AP。若器官功能衰竭持續超過48 h，則進展為重度AP，病死率顯著增加。因此抑制炎癥因子的產生及釋放至關重要[1-4]。吲哚美辛是一種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，能夠抑制前列腺素合成，抑制血清磷脂酶A2活性，阻止白細胞聚集，減輕炎癥反應和重要臟器損傷，多應用于ERCP術后胰腺炎的預防及MAP的治療，但應用于MSAP治療的研究甚少。本研究對發病24 h內的MSAP患者給予吲哚美辛栓劑，觀察其療效。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年11月至2014年10月安徽省宿州市立醫院收治的MSAP患者54例，診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組等制定的標準[5]。按照入院順序應用數字表法隨機分為吲哚美辛組(28例)及對照組(26例)。排除標準：(1)對吲哚美辛過敏；(2)急性上消化道出血；(3)發病前兩周應用抗凝藥；(4)腎功能不全；(5)機械性腸梗阻。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2．給藥方法：吲哚美辛組在常規治療的基礎上加用吲哚美辛栓劑100 mg，塞肛，12 h 1次，連用3 d。對照組在常規治療基礎上直腸給予外形類似的安慰劑，即假栓劑，給藥方法與治療組一致。常規治療包括補液、抑酸、抑制胰液分泌、補充電解質、對癥支持、預防感染等。高脂血癥患者給予降脂治療，合并膽總管結石患者在發病24 h內行ERCP取石術。

3．觀察指標：記錄患者血淀粉酶下降時間，腹痛緩解時間，Ranson、Balthazar CT評分，并發癥發生率，住院時間和病死率。

二、結果

1．一般情況：吲哚美辛組28例，其中男性15例，女性13例，年齡20～89歲，平均(55±20)歲。2例(7.1%)發展為SAP。2例(7.1%)高脂血癥，三酯甘油分別為21.4 mmol/L和24.8 mmol/L，予以鼻飼非諾貝特；21例(75.0%)膽石癥，其中3例(10.7%)在發病24 h行急診ERCP膽總管取石術；1例(3.6%)胰管多發性結石；1例(3.6%)環狀胰腺；1例(3.6%)出現急性左下肢動脈栓塞。6例(21.4%)并發雙側胸腔積液；4例胰腺假性囊腫(14.3%)。入院時Ranson評分<3分6例，≥3分22例，C反應蛋白(CRP)平均為(185.4±94.2)mg/L。對照組26例，其中男性16例，女性10例，年齡22～82歲，平均(53±15)歲。5例(19.2%)發展為SAP。19例(73.1%)膽石癥；3例(11.5%)高脂血癥；1例(3.8%)自身免疫性胰腺炎；3例(11.5%)有大量飲酒史。8例(30.8%)并發雙側胸腔積液；6例(23.1%)胰腺假性囊腫。入院時Ranson評分<3分6例，≥3分20例，CRP平均為(168.3±73.1)mg/L。兩組患者一般情況具有可比性。

2．血清淀粉酶水平變化：入院時兩組患者血淀粉酶水平無明顯差異。吲哚美辛組治療后24、48 h血淀粉酶水平較入院時顯著下降，且較同時點的對照組顯著下降，差異均有統計學意義(表1)。

3．疼痛程度的變化：入院時兩組患者疼痛程度的視覺模擬評分(VAS)無顯著差異。吲哚美辛組治療后24、48 h的VAS評分較入院時顯著下降，且較同時點的對照組顯著下降，差異均有統計學意義(表1)。但吲哚美辛組對3例膽總管結石患者的止痛效果不佳，且給予鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌內注射后仍持續腹痛，在行ERCP取石術后疼痛明顯緩解。

4．Balthazar CT評分的變化：治療前吲哚美辛組和對照組患者的Balthazar CT分別為(3.81±1.23)和(3.32±1.47)分，差異無統計學意義；治療后7 d兩組的Balthazar CT評分分別為(0.97±0.24)和(1.63±0.59)分，均較治療前顯著降低，且吲哚美辛組的降低更顯著，差異均有統計學意義(t值分別為1.332、5.456，P值均<0.05)。

5．并發癥發生率、住院時間及病死率：吲哚美辛組患者SIRS、心力衰竭發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義；但急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎衰竭的發生率與對照組的差異無統計學意義。吲哚美辛組患者的住院時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義。吲哚美辛組病死2例，對照組病死5例，分別死于心力衰竭、嚴重感染和多器官功能衰竭。兩組患者病死率差異無統計學意義(表2)。

表1 吲哚美辛組和對照組患者血清淀粉酶及VAS評分的變化

表2 吲哚美辛組和對照組患者并發癥發生率、住院時間及病死率比較

注：a為t值

討論吲哚美辛屬于非甾體類抗炎藥，通過非選擇性抑制環氧合酶-1和環氧合酶-2的活性被長期用于治療各類炎性疾病，臨床療效確切。吲哚美辛口服生物利用度僅為50%～60%。栓劑雖然通過肛門括約肌時吸收減少，生物利用度亦降低，但不破壞胃酸度，且起效迅捷，優于口服給藥[6]。非甾體抗炎藥可以有效抑制AP患者血清磷脂酶A2的活性，抑制白細胞的過度激活，減少花生四烯酸代謝產物如前列腺素、血小板活化因子，導致中性粒細胞枯竭，促進胰腺腺泡細胞凋亡，減少胰腺壞死和炎細胞的浸潤[7]。另一方面，非甾體抗炎藥能夠阻止與炎癥和細胞損傷相關聯的一氧化氮合酶的表達，增加SAP大鼠胰腺血流量，促進胰腺細胞凋亡，降低SAP病死率[8]。

1985年一項30例AP患者接受吲哚美辛治療的研究結果表明,吲哚美辛組腹痛程度明顯減輕，疼痛持續時間縮短，阿片類止痛劑應用減少，療效顯著[9]。2012年一項大宗臨床研究證實，短期應用吲哚美辛栓劑可預防ERCP術后胰腺炎，且安全有效，但對Oddi括約肌功能障礙Ⅲ型可疑者無保護作用。Coelle等[10]認為AP時前列腺素具有保護作用，使用吲哚美辛更易加重胰腺組織損傷，增加病死率。本研究結果顯示，吲哚美辛組入院24、48h的血淀粉酶水平、腹痛強度、疼痛持續時間、治療7 d后Balthazar CT評分、住院時間均較對照組明顯改善，SIRS、心力衰竭發生率明顯少于對照組，但ARDS及腎衰竭發生率無明顯差異，兩組病死率的差異亦不顯著，推測可能與吲哚美辛對于炎癥反應的樞紐分子NF-κB的作用較弱相關。

總之，短期應用吲哚美辛栓劑可減輕腹痛程度，減輕胰腺損傷，減少并發癥發生率，縮短患者住院時間，具有一定的胰腺保護作用。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.012

宿州市科技計劃基金資助項目([2012]82號-11)

234000 宿州市，安徽省宿州市立醫院消化內科

辛毅，Email: xinyi0215@sina.com

2014-11-21)