引導式教育在腦卒中患者康復中的應用研究進展

祁艷霞，牟善芳

腦卒中是中老年人的常見病、多發病，約有75%～85%的患者留有不同程度的功能障礙[1]，嚴重影響患者的生活與生存質量，給家庭和社會帶來沉重負擔[2]。“引導式教育”是目前世界上公認治療小兒腦癱最有效的方法之一[3-5]。引導式教育是一個針對運動障礙患者的融合了神經學、心理學、教育學與康復醫學等相關學科知識的康復教育體系[6]，是以運動生理及神經生理學為基礎的。引導式教育更注重于患者的主動參與和主觀努力。目前，引導式教育已經被大多數國家所認識和使用[7]，也有越來越多的學者將這一療法運用到腦卒中患者的治療和康復中。本文對引導式教育在腦卒中患者康復中的應用進展做一綜述。

1 引導式教育的特點

引導式教育的特點是以患者需要為中心，通過引導式誘發及節律性意向制定一系列習作程序，配合日常生活活動和訓練，并借助一些特殊的輔助器具，協助患者重新學習和提高各種技能。如香港耀能協會持續復健中心將引導式教育作為腦卒中患者康復計劃的藍本，其著重于患者的潛能多于缺損，主張在主要生活范疇里釋放患者的潛能，從而使患者有一個良好的身心狀態[8]。

1.1 引導式誘發 患者重新學習和提高各種技能一般是通過引導員的引導和協助去完成，根據Cotton[9]的意見，引導員除掌握醫學知識外，還應了解教育學、心理學、藝術等不同領域的知識，在康復過程中，引導員的主要職責有評估和觀察每位患者、組織管理時間表和例行日程、帶領患者加入小組、管理小組、整合任務鏈以及創造一個良好的工作氣氛等[2]。同時，還要鼓勵患者家屬積極主動地參與進來，告之其正確的康復方法，以便在家中幫助患者進行康復訓練。

1.2 節律性意向 在引導式教育中，引導員通過節律性意向來誘發患者積極、主動地學習康復功能活動。節律性意向是引導式教育獨特的學習方法，即先由引導員通過有節奏性的語言發出指令，表達出每個動作的內容，然后所有患者共同重復這些指令，同時遵循節律完成康復動作，使患者通過語言把運動與思維聯系起來，并將思維轉變為運動，促進運動的再學習[10]，進一步發展其運動的節律性，語言的節奏性還有助于增強聽覺反饋，使小組內的行動協調、一致，更容易集中患者注意力。另外，節律性意向調動了患者對節奏性語言和活動的天然喜愛，使患者在輕松愉快的氛圍中積極學習、主動訓練，促進腦損傷恢復和神經環路重塑[10]。

1.3 小組活動 在引導式教育里，小組活動是公認的活動方式。每位患者與和自己功能障礙相似的一組患者一起訓練，可刺激、誘發他們的主動積極性。在每個小組里，充分利用群體氣氛效應及環境效應的作用促進患者互相認識，共同活動[11]，每位患者都參與群體溝通，社會交流，分享困惑與收獲。通過這樣的相互溝通和交流，最終他們在小組內獲得一種歸屬感，從而進一步對其學習與訓練起到刺激與激勵作用，同時增強社交能力與自信心[9，12]。

1.4 活動序列 在康復過程中，每一個簡單動作的完成，如用手取東西、起立等，都需要一些小的技能，如手指關節的屈曲和伸展、身體平衡性的掌握等。而引導式教育則通過將一些動作分解細化，形成活動序列，使患者按照該序列進行康復訓練，最終達到掌握一個簡單動作、一個生活技能、一系列日常活動，最終使患者達到和常人一樣的理想目的。

1.5 康復計劃的連續性 在康復過程中，根據患者的康復進展的不同情況，需要為患者制定一套詳細、完整的引導式教育康復計劃安排。該計劃要與患者的日常生活學習融為一體[13]，使患者可以全天一直處于康復活動中，形成康復計劃的每日常規安排。引導員可以通過使用一個時間表來組織患者的每日康復計劃，使康復連續進行，由此而形成一個日常的節律而逐漸主動去完成康復。

1.6 康復環境 在引導式教育中，康復環境也很重要。康復環境不僅指活動場所的整潔、舒適，為促進患者康復，還使用一些特殊的輔助器具，如床、椅子、水杯等。在康復過程中，根據患者功能障礙及改善程度的不同，合理安排患者的康復輔助器具。引導員要注重加強患者組內合作，必要時還可輔以音樂、游戲等，使康復過程活躍起來，不顯得枯燥，以增強康復活動的吸引力，使患者更愿意自主康復，從而增強康復信心，對生活充滿希望。

1.7 手法促進 在康復過程中，有部分功能障礙嚴重缺損的患者，開始時讓患者進行主動康復非常困難，所以對該部分患者可以由引導員進行被動手法促進，使患者體驗完成某一動作的過程，逐步積累經驗。如患者做五指抓握動作時，輔助患者將手指向手心靠攏至呈抓握狀等。在手法促進的過程中，患者的自主活動增強，最終達到不需要手法促進協助的程度為止。

2 應用現狀

目前，引導式教育在不同腦卒中功能障礙患者的康復治療中表現出其特有的優勢。

2.1 肢體運動功能障礙 王俊等[14]研究發現引導式教育的介入可顯著改善患者的運動功能，提高患者的日常生活能力。郭鐵成等[15]采用引導式教育對12例腦卒中及腦外傷偏癱患者進行治療1周后，12例患者就表現出積極主動的康復意識和自理活動的愿望，其軀體運動控制意識也得到改善，患者、家屬間的溝通也變得活躍起來；治療4周后，12例患者痙攣評分與治療前比較均顯著降低，運動功能及日常生活能力評分均明顯提高，證明了引導式教育的獨特作用。Brittle等[16]對129名患有多發性硬化癥或帕金森癥或腦卒中患者進行引導式教育，觀察其對肢體活動性、日常生活活動能力和與健康相關的生活質量的短期影響，最后105名患者(其中34名腦卒中患者)參與治療前后的評估，結果顯示腦卒中患者在諾丁漢擴展日常生活活動指數和SF-36心理健康量表統計學有顯著差異，強調引導式教育對腦卒中患者的潛在益處。張婕[17]研究表明規范化引導式教育訓練方式和電興奮療法的治療方法對腦卒中BronnstromⅡ期以上患者的臨床康復治療均有治療效果，而且規范化引導式教育訓練方式優于電興奮治療方法。楊雅琴等[10]發現引導式教育可改善患者日常生活能力、擴大生活范圍、提高生活質量，并可幫助患者最終回歸社會。

2.2 吞咽障礙 李小金等[18]研究發現引導式教育能明顯提高吞咽障礙患者吞咽功能檢查評分，優于常規的冰刺激及藥物治療。

2.3 其他方面 王芳等[19]對60例軀體形式障礙患者進行研究，2組均采用小劑量抗焦慮、抑郁藥物治療和精神科常規護理與宣教，觀察組同時接受引導式教育訓練。結果，2組患者抑郁及焦慮評分降低，自知力及治療態度評分明顯提升，但引導式教育訓練組效果更為顯著。譚偉陽等[20]對42例腦卒中后抑郁患者實施引導式教育配合藥物治療30d后，隨著腦卒中病情的好轉，其中大部分患者抑郁癥狀消失，少數抑郁較重的患者經引導式教育配合藥物治療后也明顯減輕。

3 小結

引導式教育是一種更注重于發揮神經功能障礙患者的主動參與和主觀積極性的康復教育體系。在我國，關于引導式教育對腦卒中患者的康復研究質量還不高，今后有必要深入探索研究，尤其在腦卒中遺留的肢體運動功能障礙、吞咽障礙方面進行更深層次的探索，為引導式教育在腦卒中的臨床康復應用提供理論依據，并以此給患者帶來福音。

[1] 牟善芳，孫兆貞，曹曉嵐.中風病實用康復技法[M].濟南：濟南出版社，1998,1-1.

[2] 王俊華.成年人腦卒中的引導式教育[C].中國康復醫學會第十一屆全國腦血管病康復學術會議論文匯編，2008：15-16.

[3] Hari M，Akos K. Conductive Education[M].London：Routledge，1988,55-58.

[4] 唐久來，吳德.小兒腦癱引導式教育療法[M].北京:人民衛生出版社，2007，179-182.

[5] 許娟.引導式教育在語言障礙患兒中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12(2)： 91- 92.

[6] Reed ES. An outline of a theory of action systems[J].J Mot Behav，1982，14(2)：98-134.

[7] 向群.腦癱兒童康復的新方法-引導式教育[J].現代康復，1998，2(11)：1176-1178.

[8] 梁倩美，黃源宏.“引導式教育”在中風患者康復工作上的應用[A].第三屆北京國際康復論壇論文集[C]，2008，153-154.

[9] Cotton E，Kinsman R. Conductive Education for Adult Hemiplegia[M].Edinburgh：Churchill Livingstone，1983，77-79.

[10] 楊雅琴，邢德利.引導式教育結合康復訓練對腦卒中患者的影響[J].中國康復理論與實踐，2009，15(10)：930-932.

[11] 姚菊峰，孫靜，張繼敏，等.腦卒中病人生活滿意及其影響因素調查分析[J].中華護理雜志，2000，35(11)：684-685.

[12] Pothuma BW. Small Group in Therapy Settings：Process and Leadership[M].Boston: College-Hill Press，1989,35-36.

[13] 元芳.腦癱患兒引導式教育康復效果及相關因素分析[D].吉林：吉林大學，2012.

[14] 王俊，李國榮，朱美蘭.引導式教育治療改善腦卒中患者運動功能和日常生活能力[J].中國臨床康復，2003，7(5)：800-802.

[15] 郭鐵成，岳翔，夏燕萍，等.引導式教育在成人偏癱功能訓練中的應用[J].中國康復，2007，22(6)：400-401.

[16] Brittle N，Brown M，Mant J，et al. Short-term effects on mobility，activities of daily living and health-related quality of life of a conductive education program for adults with multiple sclerosis，Parkinson's disease and stroke[J]. Clin Rehabil，2008，22(4)：329-337.

[17] 張婕.規范化引導式教育訓練對腦卒中患者生活質量的影響[J].中國社區醫師·醫學專業半月刊，2009，11(9)：79-80.

[18] 李小金，陳少貞，王楚懷.引導式教育在提高腦卒中患者吞咽功能中的作用[J].中山大學學報(醫學科學版)，2003，24(3S)：186-187.

[19] 王芳，杜榮榮，陳思思.引導式教育訓練對軀體形式障礙患者的康復效果觀察[J].護理與康復，2014，13(6)：588-589.

[20] 譚偉陽，夏森.引導式教育輔助治療腦卒中后抑郁[J].中國臨床康復，2003，7(25)：3527-3529.