老年直腸癌合并急性髓細胞白血病1例

伍 佳，廖曉陽，牛 挺，劉續寶，李 秋

(四川大學華西醫院全科醫學科，成都610041)

一個患者同時或先后發生兩個或兩個以上的彼此無關的原發癌稱之為多原發癌［1］。臨床上消化道多原發癌并不少見，術后行放、化療后引發白血病的病例亦有報道，但同時期合并白血病的少有報道。文獻報道多原發癌發病率國外在1．2%～10．7% 之間，國內多為0．52%～2．45%［2］?，F將我院1例老年人直腸癌同時合并急性髓細胞白血病的診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，因“便血1月余”于2014年2月5日入院。入院前1月余出現解鮮血樣大便，每天約20余次，共計約400ml，伴乏力，無惡心、嘔吐、發熱、腹脹、腹痛，無牙齦出血、鼻衄、頭痛、頭昏等不適，外院查血常規，血紅蛋白76g/L，血小板43×109/L，白細胞 5．75 × 109/L，其中異常白細胞15．0%，中幼粒細胞1%，晚幼粒細胞1%，骨髓涂片結果提示:急性髓系白血病M5型。腸鏡檢查發現距肛8～13cm處巨大內生浸潤型新生物，活檢為直腸癌(外院病檢結果未提供具體分型)。入院查體:T:37．8℃，P:80 次/分，R:20 次/分，BP:120/60mmHg。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，全腹軟，下腹深壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊。腸鳴音活躍。入院后檢查，血常規:紅細胞計數1．80 ×1012/L，血紅蛋白56 g/L，血小板計數27×109/L，白細胞計數4．10 ×109/L，查見異常細胞百分率 14．0%、中性中幼粒細胞百分率 1%、中性晚幼粒細胞百分率1%;腫瘤標志物:CEA 4．75 μg/L、CA-125 43．60 U/mL;骨髓涂片提示:形態學考慮急性髓細胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML-M6);骨髓活檢提示:骨髓增生異常綜合征(MDS);細胞免疫分型示:流式細胞檢驗分析(flow cytometry，FCM)分析考慮AML，紅系比例高，紅系細胞及下階段粒細胞表型均有異常。診斷為急性髓細胞白血病M6型;重度貧血;血小板減少;直腸癌。于2014年2月7日輸注血小板1個治療量，紅細胞懸液2U。第二天開始予以阿糖胞苷12．5mg皮下注射，一天兩次，共10天。順利完成第一周期化療，化療結束后1周檢查:血紅蛋白62g/L，血小板計數 37×109/L白細胞計數1．86×109/L，予重組人血小板生成素注射液(特比奧)升血小板，重組人粒細胞刺激因子注射液(惠爾血)升白細胞，頭孢美唑預防感染?；熃Y束后2周患者大便轉黃，再次檢查血紅蛋白73g/L，血小板150×109/L，白細胞 2．54×109/L。于2014年3月15日在全麻下行直腸癌根治術，術中見盆腔內少量積液，直腸膀胱粘連緊密，膀胱直腸陷窩消失，盆腔內無腫大淋巴結，直腸內可見4cm大小包塊，包塊位于直腸腔內，向腸腔內生長，表面光滑，包塊遠端距肛門約8cm。術后病檢示:(直腸)中分化腺癌(約含70%粘液腺癌成分)，侵及腸周脂肪組織。送檢“近端”及“遠端”均未見癌累及。(淋巴結)標本之腸旁淋巴結8枚未見癌轉移，術后診斷直腸粘液腺癌，II期。術后患者恢復好，血常規檢查血紅蛋白103g/L，血小板322 ×109/L，白細胞 4．60 ×109/L，分類未見異常細胞。2014年4月1日復查骨髓活檢，鏡下見骨髓造血組織與脂肪之比約為5:1，粒紅比約為1∶1，巨核細胞3～4個/HPF，網狀纖維不增加，MPO(+)粒系統細胞分布未見異常。紅細胞系統形態大致正常。目前骨髓造血組織增生明顯活躍，以紅細胞系統為主，未見AML-M6累及。結合流式細胞術、骨髓活檢，均提示急性髓細胞白血病M6型完全緩解期。后患者未再解血便，一般情況好，于2014年4月5日出院。

患者返回當地醫院行鞏固化療:阿糖胞苷25mg皮下注射，每天兩次共14天，共三個療程。2014年8月當地醫院復查骨髓涂片為M6持續完全緩解，術后半年隨訪至今，腹部CT檢查未發現新發轉移病灶。建議繼續鞏固化療至少1年，每3月監測腫瘤標志物1次。

2 討論

迄今為止，多原發癌的病因尚不明確，其可能主要涉及以下因素［3］:(1)遺傳基因的異常;(2)放化療致癌;(3)患者自身免疫功能下降，癌癥患者本身免疫功能異常，尤其是細胞免疫，降低了對腫瘤的監視能力。

急性髓細胞白血病多發生于成人，高齡被看作其一項獨立的預后不佳因素［4］。國外研究報道統計，老年AML 2年以上存活率僅10%［5］。該例患者合并直腸癌，預期生存短，如何選擇治療方案，為患者延長生存期，提高生活質量，在治療中最大獲益，成為診療過程中的焦點問題。AML的經典誘導化療是DA方案，對老年AML目前臨床上尚無普遍適用的標準方案。Kantarjian［6］等認為老年人積極化療預后差，8周死亡率≥30%，中位生存期＜6個月。Burnett［7］等將小劑量阿糖胞苷(20mg，2 次/d，皮下注射)和口服羥基脲組對比，在同樣支持治療的情況下，CR率分別為18%和1%，小劑量阿糖胞苷組生存期也較羥基脲組延長。結合該例患者年齡偏大，體質較弱，不能耐受強烈化療，給予小劑量阿糖胞苷的誘導化療1次，化療后積極給予粒細胞集落刺激因子，同時預防感染，為手術爭取到了有利時機。本例患者的診斷過程，提示對于診斷為多原發癌的患者，不能輕易放棄，應制定合理的個體化治療方案。

［1］ 潘 源，王家倉，梁 寒．消化系多原發癌116例［J］．中華腫瘤雜志，2002，24(2):191-193．

［2］ 趙明芳，劉云鵬．四重原發性惡性腫瘤l例及文獻復習［J］．中國醫科大學學報，2006，35(3):325．

［3］ 盧 楊，慕俐君，張 旗，等．老年急性髓細胞白血病特點及其診治進展［J］．實用老年醫學，2014，28(2):162-165．

［4］ 生沼利倫，根本則道．病理學的にみた多發癌，多重癌［J］．癌的臨床，2001，47(3):201．

［5］ Sidori A，Venditti A，Maurillo L，et al．Alternative novel therapies for the treatment of elderly acute myeloid leukemia patients［J］．Expert Rev Hematol，2013，6(6):767-784．

［6］ Kantarjian H，Rvandi F，O'brien S，et al．Intensive chemotherapy does not benifit most older patients(age 70 years or older)with acute myeloid leukemia［J］．Blood，2010，116(22):4422-4429．

［7］ Burnett AK，Milligan D，Prentice AG，et al．A comparison of lowdose cytarablne and hydroxyurea with or without all-trans retinoic acid for acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome in patients not considered fit for in tensive treatment［J］．Cancer，2007 109(6):1114-1124．