翼狀胬肉與淚膜穩定性的關系

·綜述·

翼狀胬肉與淚膜穩定性的關系

沈滿意沈光林馬曉萍

An Update on the Relationship between Pterygium and Tear Film StabilitySHENManyiSHENGuanglinMAXiaoping

DepartmentofOphthalmology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

翼狀胬肉是我國常見的眼表疾病，主要表現為瞼裂區局部球結膜纖維血管組織呈三角形膜樣增生、變性，并向角膜侵入生長[1]。目前，翼狀胬肉的發病機制尚不清楚。流行病學調查顯示，紫外線照射是翼狀胬肉發病的重要誘因，其他因素包括年齡、風沙、遺傳等[2]。淚膜是一層覆蓋在眼表的水化黏液膠，對維持正常眼表結構和功能具有重要意義。黏蛋白是淚膜的重要成分，主要由結膜杯狀細胞分泌。翼狀胬肉與淚膜關系密切。研究[3]發現，翼狀胬肉患者結膜杯狀細胞密度減小，黏蛋白分泌不足，使得淚膜不穩定。淚膜不穩定導致淚液滲透壓增高，刺激眼表上皮細胞分泌基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)等炎性因子，進而促進翼狀胬肉的發展[4-5]。目前翼狀胬肉的治療以手術為主，而手術可能影響淚膜穩定性。

1翼狀胬肉與干眼的關系

流行病學調查[6]顯示，翼狀胬肉患者干眼的發病率增高。Ozsutcu等[7]對65例翼狀胬肉單眼發病患者進行淚液滲透壓、淚膜破裂時間(tear break-up time, BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer 1 test，S1T)、角膜熒光素鈉染色檢查，發現患眼淚液滲透壓、角膜染色評分較健眼明顯升高。淚液滲透壓是目前診斷干眼的可靠指標，淚液滲透壓增高可破壞角結膜上皮細胞屏障，導致杯狀細胞密度減小，造成淚膜不穩定[7]。Julio等[8]的研究亦證實了這一點。翼狀胬肉患者角膜熒光素染色評分升高表明，有角膜上皮損傷，這影響淚膜穩定性。Ozsutcu等[7]還發現，翼狀胬肉引起BUT和淚液分泌量減少，提示患眼淚液黏蛋白異常。翼狀胬肉是否會引起淚液分泌量減少目前存在爭議。Chaidarron等[9]研究發現，翼狀胬肉患者淚液分泌量明顯減少；而郝兆芹等[10]對50例單眼翼狀胬肉患者的研究結果顯示，患眼與健眼的S1T結果差異無統計學意義，認為翼狀胬肉對淚液分泌量影響不大。翼狀胬肉與淚液分泌量的關系還需要高質量的隨機對照試驗證實。

翼狀胬肉引起淚膜不穩定的可能機制如下：(1)眼表杯狀細胞減少，患者淚液黏蛋白異常，破壞淚膜的穩定性[11]；(2)翼狀胬肉突出于眼表，可造成眼表面不規則、不光滑，影響淚液動力學[12]；(3)翼狀胬肉破壞角膜緣干細胞，使角膜組織結膜樣化，影響角膜上皮功能；(4)翼狀胬肉引起淚液滲透壓增高，使杯狀細胞密度和淚液中結晶百分比降低，使糖蛋白生成減少，引起淚膜穩定性下降[8]。因此，對翼狀胬肉患者，要重視干眼的預防和治療[13-15]。

2翼狀胬肉手術對淚膜的影響

翼狀胬肉切除術是治療翼狀胬肉的首選方法，研究發現，不同的手術方式對淚膜功能的影響不同。

2.1單純翼狀胬肉切除術Li等[16]對72例翼狀胬肉患者行單純翼狀胬肉切除術，比較手術前后BUT、S1T、淚液羊齒狀試驗(tear ferning test，TFT)和結膜印跡細胞學檢查結果，發現術后1個月的BUT、淚液羊齒狀結晶、結膜杯狀細胞數均較術前增加，表明手術能夠促進翼狀胬肉患者的眼表穩定。研究[17-18]也顯示，手術切除胬肉組織后，眼表炎性反應減輕，結膜杯狀細胞數量增加，眼表的正常形態結構恢復，有助于淚液功能恢復。

2.2翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣移植術馬升進等[19]發現，翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣移植術后1個月，患者BUT延長，結膜杯狀細胞密度較術前明顯增加，表明翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣移植術可促進翼狀胬肉患者淚液功能的恢復。研究[20-21]也發現，該術式對恢復淚膜功能、維持淚膜穩定性有促進作用。但是，角膜上皮細胞和結膜上皮細胞是兩種不同來源的細胞群，用結膜移植片修復后的角膜的表面生化和生理特點都不同于角膜細胞表型，細胞黏附不牢、容易脫落，影響角膜透明性。

2.3翼狀胬肉切除術中聯用絲裂霉素C(mitomycin，MMC)MMC屬于苯醌類抗腫瘤藥物，它能抑制結膜纖維母細胞的增殖，明顯降低翼狀胬肉復發率[22]，因此，醫師在翼狀胬肉切除術中常聯合應用MMC來抑制胬肉術后復發。華波[23]發現，翼狀胬肉切除術中聯用MMC術后1個月，BUT明顯延長，患者的干眼及異物感明顯減輕。但是，MMC的細胞毒性作用可使角結膜上皮細胞壞死、脫落，結膜杯狀細胞及副淚腺也可能受到破壞，淚液分泌量減少或黏液成分改變，導致淚膜穩定性下降，從而影響淚膜功能。吳開竹[24]則發現，術中使用MMC半年后患者有明顯眼干癥狀，BUT無明顯延長，認為翼狀胬肉切除術中應用MMC對遠期淚膜功能無明顯影響。

2.4翼狀胬肉切除術伴自體角膜緣上皮移植術Wang等[2]對60例單眼翼狀胬肉患者行胬肉切除術伴自體角膜緣上皮移植術，記錄患眼手術前后的BUT及S1T、淚液羊齒狀物試驗(mucus fern test,MFT)結果并與健眼對比，發現4周后患者BUT明顯延長，MFT明顯好轉，S1T無明顯變化。Marzeta 等[25]的研究也表明，翼狀胬肉切除術伴自體角膜緣上皮移植術可使淚膜功能逐漸恢復，并于4周左右趨于穩定。角膜緣干細胞移植術為病變角膜緣提供了健康的干細胞，這些干細胞分化為正常的角膜上皮細胞及結膜上皮杯狀細胞，修復受損的角膜上皮表面，使角膜緣獲得解剖和生理上的重建，使淚膜更穩定，從而減輕患者術后的干眼癥狀。同時，干細胞可阻止變性結膜組織向角膜創面增生和移行，從而降低翼狀胬肉的復發率[26]。

2.5翼狀胬肉切除術聯合生物羊膜移植術翼狀胬肉切除術聯合生物羊膜移植術是近年來臨床廣泛應用的術式，可以促進眼表修復，減少術后復發[27-28]。明國英等[29]對126例單眼翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯合生物羊膜移植術，手術前后均行雙眼淚膜功能檢查(S1T、BUT、TFT)，發現翼狀胬肉切除術聯合生物羊膜移植術可以顯著改善淚膜功能，且淚腺功能于術后1個月時達到穩定。有研究證實，用羊膜修補胬肉切除后出現的大片結膜缺損時，羊膜提供了健康的基底膜，可刺激結膜杯狀細胞分化，使術后患者的結膜、角膜保持濕潤[17]；而且羊膜中有各種生長因子，可促進角膜上皮生長愈合[30]，因此，羊膜移植能降低干眼的發生率。岳江等[31]研究表明，羊膜移植術能減少對神經纖維及淚膜的破壞。

然而，部分研究發現手術反而引起淚膜穩定性下降甚至干眼，總結原因如下：(1)翼狀胬肉手術中部分切除鼻側球結膜，使杯狀細胞數量減少，導致黏蛋白的分泌量減少[32-33]；(2)手術對結膜的機械性損傷和術后炎性反應的刺激可導致杯狀細胞功能障礙，使黏蛋白分泌減少，進而導致術后淚膜穩定性下降[26,32]；(3)翼狀胬肉手術術中表面麻醉劑的應用以及手術對眼表上皮造成的機械性損傷使眼表上皮的微絨毛和微皺襞減少，影響淚液中黏蛋白對眼表上皮的黏附功能，導致術后淚膜不穩定和角膜感覺減退，影響淚液分泌和瞬目次數[32]；(4)術后滴用含有防腐劑的滴眼液可對眼表上皮細胞產生毒性，使細胞膜的滲透性改變，造成角膜上皮損傷、變性、滲透壓改變，進而影響淚膜的功能[26,32]；(5)手術造成角膜周邊神經末梢不敏感，導致角膜無法受到神經支配而不能分泌正常的淚液，即在某種程度上破壞了眼表淚液反射系統的功能[26]；(6)手術過程中開瞼時間過長也是造成淚膜不穩定的原因之一[26]；(7)如果術中結膜植片過大、位置太靠近穹窿及過深，都會影響副淚腺的功能，使水液層分泌減少，破壞眼表結構，使術后淚液分泌減少，BUT縮短[33]；(8)手術改變了角膜上皮與淚膜之間的界面張力，破壞了淚膜表面張力與角膜上皮表面張力之間的平衡狀態，導致淚膜穩定性下降[34]。

3干眼對翼狀胬肉復發的影響

Krilis等[35]發現，翼狀胬肉的復發和干眼有直接關系。李穎等[36]研究證實，術前淚膜的穩定性影響術后胬肉的復發率。合并干眼癥的翼狀胬肉術后的復發與干眼癥本身導致的眼表功能不全有密切關系。首先，干眼癥患者在翼狀胬肉手術后，受損的角鞏緣可能更難恢復正常屏障功能，增加了翼狀胬肉的術后復發；其次，手術中取用健康的球結膜，對正常眼表功能造成新的破壞，尤其是對角膜緣造成的破壞，在一定程度上延緩了眼表功能的重建，影響淚膜的形成與穩定，為變性結膜的增生創造了條件，并增加了術后翼狀胬肉復發的幾率。因此，術后一定要堅持對干眼癥進行治療，以減少或延遲翼狀胬肉復發。李游等[32]證實，人工淚液有利于增強淚膜的穩定性，促進術后淚膜生理功能的恢復，并促進角膜上皮的修復，從而明顯降低了翼狀胬肉的術后復發率。

綜上所述，翼狀胬肉和淚膜穩定性關系密切，臨床眼科醫師應重視翼狀胬肉患者淚膜穩定性的改變并及時防治干眼的發生。針對患有干眼癥的翼狀胬肉患者，應盡量降低翼狀胬肉術后復發率。

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