CT靶向引導(dǎo)下氬氦刀治療中晚期肺癌的臨床評(píng)價(jià)

孫秋德 王東

CT靶向引導(dǎo)下氬氦刀治療中晚期肺癌的臨床評(píng)價(jià)

孫秋德 王東

目的探討CT靶向引導(dǎo)下氬氦刀治療中晚期肺癌的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥分析。方法64例經(jīng)臨床及組織病理學(xué)證實(shí)的中晚期肺癌，中心型24例，周?chē)?0例，共17例并發(fā)肺門(mén)及或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。先行CT靶向引導(dǎo)，確定病灶最佳穿刺深度及角度后，行CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療。結(jié)果64例均成功實(shí)施氬氦刀冷凍治療，58例1次穿刺成功，6例兩次穿刺成功。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，有效率87.5%，其中CR 20例(31.2%)，PR 28例(43.8%)，NC 8例(12.5%)，PD 8例(12.5%)。56例出現(xiàn)不良反應(yīng)(87.5%)，但無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中發(fā)熱22例(34.4%)，局部疼痛18例(28.1%)，氣胸10例(15.6%)，胸腔積液6例(9.4%)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論CT靶向引導(dǎo)氬氦刀治療中晚期肺癌具有定位準(zhǔn)確，嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能有效提高中晚期肺癌患者的生存質(zhì)量。

肺腫瘤；氬氦刀消融術(shù)；CT靶向引導(dǎo)

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，盡管手術(shù)切除是治療腫瘤的最佳方案，但據(jù)統(tǒng)計(jì)約60%～70%的患者確診時(shí)已經(jīng)屬于中晚期，失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[1].。CT靶向引導(dǎo)下氬氦刀冷凍術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療中晚期肺癌的新技術(shù)[2].。分析我院行CT引導(dǎo)下氬氦刀治療的肺癌病例64例，并對(duì)其療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010-10—2013-12經(jīng)臨床及組織病理學(xué)確診的64例中晚期肺癌患者，其中男38例，女26例；年齡52～78歲，平均65.6歲；中心型肺癌24例，周?chē)头伟?0例；17例患者影像學(xué)檢查示肺門(mén)及或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腺癌22例，鱗癌18例，未分化癌8例，小細(xì)胞肺癌16例。11例腫瘤直徑小于5 cm，19例腫瘤直徑在5～8 cm，34例腫瘤直徑大于8 cm。氬氦刀治療的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)研究[3].。

1.2 設(shè)備CT機(jī)型為GE Light Speed 16層螺旋CT掃描機(jī)。氬氦靶向手術(shù)治療系統(tǒng)(氬氦刀)是美國(guó)Endocare公司生產(chǎn)。超導(dǎo)刀中空，其直徑分別為2、3、5、8 mm，可輸出高壓常溫氬氣(冷媒)或高壓常溫氦氣(熱媒)。溫差電偶直接安裝在刀尖，可連續(xù)監(jiān)測(cè)刀尖的溫度。

1.3 方法術(shù)前完善相關(guān)檢查，確認(rèn)患者無(wú)手術(shù)禁忌證。并根據(jù)術(shù)前CT掃描確定腫瘤的大小、形態(tài)、位置，尤其注意病灶與鄰近大血管、神經(jīng)的關(guān)系，以確定適用氬氦刀的類(lèi)型、數(shù)量及穿刺針進(jìn)針角度、深度。患者仰臥或俯臥于CT檢查床，先行瘤體局部薄層掃描(3～5 mm)，根據(jù)病灶部位、形態(tài)及周?chē)K器情況而確定穿刺點(diǎn)、穿刺針進(jìn)入角度、進(jìn)針的深度及冰凍范圍。選擇穿刺針進(jìn)入路徑要盡量避開(kāi)大血管、氣管及心臟和骨性結(jié)構(gòu)，整個(gè)穿刺針應(yīng)盡量保持與掃描平面在同一平面內(nèi)。局麻常規(guī)消毒后，在CT靶向引導(dǎo)下，將氬氦刀穿刺進(jìn)入預(yù)定瘤體部位(一般距瘤體頂部1～1.5 cm)，進(jìn)針過(guò)程中要多次局部掃描，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整進(jìn)針的角度和方向，避免偏離瘤灶中心。將擴(kuò)張管及導(dǎo)管鞘依次插入，再行CT掃描，確定位置正確后退出穿刺針及擴(kuò)張管，確認(rèn)無(wú)誤后，根據(jù)病灶大小及周?chē)闆r不同，選用3或5 mm冷刀為主的單刀或多刀組合方案，原則上要求冷凍所形成的冰球應(yīng)盡量覆蓋腫瘤組織并超出腫瘤邊緣1 cm以上為佳。將氬氦刀沿導(dǎo)管鞘插入腫塊內(nèi)，啟動(dòng)氬氦超低溫手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)并在體表用溫生理鹽水進(jìn)行保護(hù)局部皮膚后，啟動(dòng)氬氣使針尖溫度降至-140℃，冷凍時(shí)間持續(xù)約12～15 min，然后復(fù)溫至30～40℃，約10 min，然后再重復(fù)冷凍升溫1次。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，并通過(guò)CT掃描觀察有無(wú)出血、氣胸情況。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、局部疼痛、氣胸、胸腔積液等情況進(jìn)行及時(shí)對(duì)癥治療。拔除刀頭后在穿刺通道內(nèi)置入明膠海綿條以止血，局部加壓包扎，送回病房給予監(jiān)測(cè)并給予對(duì)癥治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)術(shù)后即刻行CT平掃了解有無(wú)氣胸、積液等并發(fā)癥。分別于術(shù)后3、12、18個(gè)月行CT掃描，觀察腫瘤的體積及密度變化，根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：瘤體完全消失；部分緩解(PR)：瘤體縮小50%以上；穩(wěn)定(NC)：瘤體縮小不足50%或增大＜25%，無(wú)新病灶出現(xiàn)；進(jìn)展(PD)：瘤體增大＞25%，或出現(xiàn)新病灶。以上變化持續(xù)時(shí)間至少大于4周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2.檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效64例均在CT靶向引導(dǎo)下成功實(shí)施氬氦刀冷凍治療，成功率100%。冷凍治療術(shù)后，CT見(jiàn)以刀尖為軸心的橢圓形低密度影區(qū)，與非冷凍區(qū)分界明顯。所有病例冷凍后CT顯示腫塊增大。氬氦刀治療后1、3、6、12及18個(gè)月追蹤復(fù)查CT，平均10.5個(gè)月。CT見(jiàn)大部分腫瘤內(nèi)出現(xiàn)空洞及無(wú)強(qiáng)化區(qū)，病灶范圍較前有明顯縮小，有效率87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中CR 20例(31.2%)，PR 28例(43.8%)，NC 8例(12.5%)，PD 8例(12.5%)。

2.2 并發(fā)癥58例一次穿刺成功，6例兩次穿刺成功。無(wú)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。28例出現(xiàn)不良反應(yīng)(87.5%)，其中發(fā)熱22例(34.4%)，局部疼痛18例(28.1%)，氣胸10例(15.6%)，胸腔積液6例(9.4%)，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

氬氦刀是美國(guó)Endocare公司研制的一種新型超低溫介入冷凍消融治療設(shè)備，臨床研究發(fā)現(xiàn)氬氦刀對(duì)實(shí)體腫瘤治療具有較好的治療效果，為腫瘤的微創(chuàng)治療帶來(lái)了突破性進(jìn)展。其基本原理就是利用氬氣超低溫冷凍技術(shù)，在數(shù)十秒鐘內(nèi)使刀尖急速制冷形成冰球，將腫瘤組織溫度降至-140℃以下，同時(shí)又可利用氦氣急速制熱效應(yīng)，迅速將冰球解凍并急速升溫至40℃。急速冷凍使癌細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，快速升溫使細(xì)胞內(nèi)的冰晶爆裂，從而使癌細(xì)胞被完全摧毀。低溫以及冷凍組織的循環(huán)血量的降低引起缺氧、低溫破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞間的連接引起的微循環(huán)血栓形成、冷凍使腫瘤細(xì)胞壞死后產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)以及細(xì)胞內(nèi)線粒體破壞產(chǎn)生的誘導(dǎo)凋亡等是氬氦刀冷凍治療的基本機(jī)理[4].，特別是低溫時(shí)微動(dòng)脈和微靜脈內(nèi)冰晶形成，血管內(nèi)膜及基底膜腫脹斷裂，加重組織缺氧，促進(jìn)組織壞死線粒體以及后續(xù)的血管栓塞作用，使腫瘤細(xì)胞壞死，達(dá)到類(lèi)似于手術(shù)切除的效果。

氬氦刀冷凍治療中晚期肺癌，首先要在CT引導(dǎo)下實(shí)施靶向定位，故CT定位的準(zhǔn)確性是決定治療成敗的最關(guān)鍵因素。我們通過(guò)薄層CT掃描，在CT靶向引導(dǎo)下，可提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。但需要注意到常規(guī)CT檢查都是采用仰臥位的情況下進(jìn)行CT掃描，而治療時(shí)可能采用不同的體位，如俯臥位，常導(dǎo)致瘤體與周?chē)M織、大血管和神經(jīng)之間的關(guān)系發(fā)生改變。故我們?cè)谛g(shù)前行病灶局部薄層掃描，既能清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置，尤其是腫瘤與周?chē)笱艿目臻g毗鄰關(guān)系，從而能選擇最佳進(jìn)針部位、角度、深度，避免了由于不同體位的CT掃描造成的錯(cuò)誤空間定位而導(dǎo)致進(jìn)針角度的錯(cuò)誤判斷。本組一次穿刺成功率達(dá)87.5%，CT靶向引導(dǎo)下定位，提高了準(zhǔn)確性，又可避免對(duì)大血管和神經(jīng)及反復(fù)穿刺對(duì)肺組織的損失，避免了肺出血及氣胸的發(fā)生率。本組氣胸發(fā)生率15.6%，胸腔積液為9.4%，低于Hiraki等[5].報(bào)道的42.3%(464/1 098)及14.8%的出血率。

本組64例患者，行氬氦刀治療后隨訪1～18個(gè)月，療效確切。盡管對(duì)氬氦刀治療后腫瘤的療效缺乏一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但是瘤體的縮小可以作為影像學(xué)初步評(píng)價(jià)的一個(gè)手段，本組病例中，有效率達(dá)87.5%，說(shuō)明氬氦刀作為中晚期肺癌的微創(chuàng)治療手段，具有較好的療效。但須注意的是，氬氦刀術(shù)后1個(gè)月內(nèi)腫瘤體積大多不同程度的增大，此系治療初期瘤體內(nèi)部壞死、腫脹、液化壞死以及周?chē)难仔苑磻?yīng)引起的，而不是腫瘤進(jìn)展造成，不要誤認(rèn)為治療失敗，在其隨后的復(fù)查中顯示出瘤體不同程度的縮小。研究表明對(duì)較小的瘤體，治療效果較佳，本組CR 20例，其瘤體均在5 cm以下；8例由于瘤體較大，超過(guò)12 cm，冷凍不徹底，導(dǎo)致腫瘤增大。腫瘤治療效果除了取決于腫瘤的分期和大小外，還與病灶與鄰近結(jié)構(gòu)如大血管的關(guān)系相關(guān)。較大的腫瘤由于冷凍過(guò)程中冰球不能完全覆蓋瘤體，以及腫瘤與大血管或重要臟器毗鄰，限制了冷凍的時(shí)間及進(jìn)針的角度，導(dǎo)致部分腫瘤控制不佳。本組12.5%(8例)出現(xiàn)進(jìn)展，均由于腫瘤鄰近縱隔大血管血管穿破而限制進(jìn)針的深度。導(dǎo)致冰球覆蓋不滿意。因此，在冷凍過(guò)程中盡可能利用單刀或多刀配合，形成最佳的冰球形態(tài)，使其能覆蓋不同形態(tài)的瘤體是治療成功的保證。

盡管氬氦刀作為局部治療腫瘤的重要手段，能夠使大部分瘤灶獲得滿意的治療效果，但由于腫瘤發(fā)現(xiàn)大多處于中晚期，常發(fā)生縱隔淋巴轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故建議最好能同時(shí)配合進(jìn)行化療、放療以及中醫(yī)等綜合治療，采用恰當(dāng)?shù)膫€(gè)性化的治療方案，會(huì)進(jìn)一步提高治療效果[6-7].。

氬氦刀冷凍治療，并發(fā)癥的發(fā)生不可完全避免。術(shù)后發(fā)熱及穿刺局部的疼痛作為氬氦刀治療的常見(jiàn)伴隨癥狀，多比較輕微，體溫在38.5°以下，經(jīng)對(duì)癥治療后幾天內(nèi)癥狀會(huì)減輕或消失；部分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至咯血、胸悶、胸痛、液氣胸等。多與冷凍的范圍較大有關(guān)，系由于瘤細(xì)胞壞死吸收、細(xì)胞崩解后產(chǎn)生的組織致熱源等，可能會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理即可[5].。

盡管本組未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，但是值得引起注意的是，氬氦刀治療也可以導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生[5，8].，主要是CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針深度或角度控制不到位，進(jìn)入大血管引起縱隔血腫或大血管破裂。因此CT靶向引導(dǎo)下嚴(yán)密觀察進(jìn)針角度、深度及選擇合適的病例，尤其對(duì)患有慢性疾病如肺心病患者，可避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。其次術(shù)后要嚴(yán)密觀察，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，CT靶向引導(dǎo)定位精確度高，準(zhǔn)確計(jì)算冰球大小，還可進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)具有重要的臨床價(jià)值。氬氦刀治療具有微創(chuàng)、療效確切、并發(fā)癥輕微等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿手術(shù)的肺癌患者，能得到有效的姑息治療，這對(duì)控制病情、減輕痛苦、改善生存質(zhì)量都有重要的臨床意義。

[1]孫燕.腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：640-641.

[2]Schoellnast H，Deodhar A，Hsu M，et al.Recurrentnon-small cell lung cancer：evaluation of CT-guided radiofrequency ablation as salvage therapy[J].Acta Radiol，2012，53(8)：893-899.

[3]劉士榕，肖越勇，吳斌，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮氬氦刀適形冷凍消融治療非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(2)：370-373.

[4]胡凱文，劉傳波，李泉旺.肺癌靶向消融治療進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，13(8B)：2647-2648．

[5]HirakiT，MimuraH，GodaraH，etal．Incidenceofand risk factors for pneumothorax and chest tube placement after CT fluoroscopy-guidedpercutaneouslung biopsy：retrospective analysisoftheproceduresconductedovera9-yearperiod[J].AJR，2010，194(3)：809-814．

[6]張積仁.氬氦刀冷凍消融治療腫瘤[J].中國(guó)腫瘤，2007，16(5)：335-337.

[7]Zhikai Z，Lizhi N，Liang Z，et al.Treatment of central type lung cancer by combined cryotherapy：experiences of 47 patients[J].Cryobiology，2013，67(2)：225-229.

[8]朱彩橋，陳瑤，張志田，等.CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療肺癌并發(fā)癥分析[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20(3)：229-331．

ObjectiveTo explore the clinical applications and complications of CT-target guided argon-helium cryosurgery in the treatment of intermediate and advanced lung cancer.Methods64 sufferers with intermediate and advanced lung cancer confirmed by clinic and histopathology were selected，among whom 24 cases were centre type，40 were peripheral type，and altogether 17 of them had complications of pulmonary hilar or mediastinum lymphatic metastasis.They were CT-target guided first to determine the the best puncture depth and angle，then were performed CT-target guided argon-helium cryoablation.Results64 cases were successfully treated with argon-helium cryoablation，among which 58 cases with 1 puncture and 6 cases with 2 punctures.The follow-up visits of 3 to 18 months showed the effective rate was 87.5%，20 cases of CR(31.2%)，28 cases of PR(43.8%)，8 cases of NC(12.5%)，and 8 cases of PD(12.5%).56 cases showed adverse reaction(87.5%)but without severe complications，among which there were 20 cases of fever(34.4%)，18 cases of local pain(28.1%)，10 cases of pneumatothorax(15.6%)and 6 cases of hydrothorax(9.4%)，and all improved after symptomatic treatment.ConclusionCT-target guided argon-helium cryosurgery in the treatment of intermediate and advanced lung cancer bears the advantages of accurate location and few severe complications，which can improve the sufferers'quality of life.

Lung tumour；Argon-helium cryoablation；CT-target guided

2014-08-24)

1005-619X(2015)03-0241-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.007

264002解放軍第107醫(yī)院影像科

孫秋德