在健康查體中右室傳導(dǎo)延遲心電圖診斷與評(píng)估

秦福榮 劉家壽 周淑珍

在健康查體中右室傳導(dǎo)延遲心電圖診斷與評(píng)估

秦福榮 劉家壽 周淑珍

目的探討右室傳導(dǎo)延遲心電圖診斷與鑒別。方法體表心電圖F導(dǎo)聯(lián)常規(guī)檢查采集。結(jié)果青年組1 244例(63.50%)、中年組458例(23.38%)、年輕老年組216例(11.03%)及老年組41例(2.09%)。結(jié)論右室傳導(dǎo)延遲診斷屬于正范圍心電圖。

健康查體；右室傳導(dǎo)延遲；心電圖；室上嵴?qǐng)D

在健康查體中體表心電圖檢查右室傳導(dǎo)延遲心電圖診斷是很常見(jiàn)的，是右心室室上嵴除極出現(xiàn)生理性延遲所致，屬于心電圖QRS波的一種正常形態(tài)變異，但由于人們對(duì)右心室傳導(dǎo)延遲認(rèn)知不足，在讀析中以不完全性右束支阻滯、Brugada波、過(guò)早復(fù)極、右室流出道肥厚等容易混淆，亦是難以鑒別，尤其是在招工入職，健康保險(xiǎn)，征兵體檢中造成一定的誤讀，常會(huì)給體檢者帶來(lái)終身遺憾或過(guò)度醫(yī)療，現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)此文獻(xiàn)資料甚少，為此作者在健康體檢中檢出右室傳導(dǎo)延遲1 959例進(jìn)行探討，對(duì)提高心電圖診斷正確率及指導(dǎo)健康管理以及醫(yī)療保健有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組資料選取2011-01—2014-01在我體檢中心健康體檢者99 800例，均為招工入職，健康保險(xiǎn)，征兵體檢，廠(chǎng)礦企事業(yè)及機(jī)關(guān)干部健康體檢者。均接受體表常規(guī)心電圖檢查，檢出右室傳導(dǎo)延遲1 959例(1.96%)，其中男性1 550例(79.12%)，女性409例(20.88%)。依據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡標(biāo)準(zhǔn)劃分為青年組、中年組、年輕老年組及老年組分別統(tǒng)計(jì)處理。

1.2 記錄方法日本光電工業(yè)株式會(huì)社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)，ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)(Frontal plane lead)[1].，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道(平均＋心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖。所有病例均按照中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)編譯《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用》標(biāo)準(zhǔn)解讀分析[2].。描記心電圖，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常心電圖根據(jù)檢查結(jié)果加做附加導(dǎo)聯(lián)。專(zhuān)業(yè)心電圖醫(yī)生逐日進(jìn)行自動(dòng)分析和人工分析并統(tǒng)計(jì)處理。

1.3 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)右室傳導(dǎo)延遲心電圖計(jì)算機(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)為：①V1/V2導(dǎo)聯(lián)呈RSR(QR)。②在V1和V2中R振幅＞0.1 mV，R時(shí)限＞20 ms，無(wú)S波；R'振幅＞0 mV，R'時(shí)限＞20 ms。

2 結(jié)果

本組右室傳導(dǎo)延遲檢出1 959例(1.96%)，其中青年組1 244例(63.50%)、中年組458例(23.38%)、年輕老年組216例(11.03%)及老年組41例(2.09%)。

3 討論

3.1 右室傳導(dǎo)延遲發(fā)生機(jī)制一般心電圖(ECG)在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr'型或RSR'型，為室上嵴?qǐng)D形，又稱(chēng)假性右束支傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)又把它稱(chēng)之為“右室傳導(dǎo)延遲”。心室正常除極過(guò)程中，首先是室間隔除極向量，0～20 ms，是自左向右；心室主體初級(jí)向量20～60 ms，自右向左；終末除極向量60～80 ms。室上嵴和左室游離壁后底部的浦氏纖維分布較少，是心室最后除極的部位，二者形成的綜合除極向量指向左后，部分正常人左室游離壁后基底部除極時(shí)間較快或室上嵴除極相對(duì)遲緩時(shí)，室上嵴除極的向右下的認(rèn)為是右心室流出道上嵴延遲除極所致。

3.2 右室傳導(dǎo)延遲心電圖特征①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsr'型，QRS時(shí)限正常，一般≤80 ms，且r'波幅度＞r波幅度，r'波幅度＜0.7 mV。②V1導(dǎo)聯(lián)r'波幅度＜0.0mV，r'/s＜1，r'時(shí)限＜40 ms，V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)多不出現(xiàn)r'波。③V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群可持續(xù)多年不變。④V1導(dǎo)聯(lián)多無(wú)ST-T改變，并其他導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波和QRS波群異常。右室傳導(dǎo)延遲心電圖QRS波群的一種正常形態(tài)變異，由于V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rSr'型，類(lèi)似不完全性右束阻滯，而容易造成混淆[3].。

3.3 不完全性右束支阻滯鑒別不完全性右束支阻滯是在右心室傳導(dǎo)延遲成立基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)QRS時(shí)限＜120 ms，aVL(F1)、Ⅰ(F2)、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬，至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)S波≥40 ms。主要鑒別點(diǎn)是①右室傳導(dǎo)延遲V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)r'(R')/R(r)比值＜1；而不完全性右束支阻滯比值＞1。②附加導(dǎo)聯(lián)L肋間(低一肋間描記)前者r'(R')波可消失；其后者r'(R')持續(xù)存在。③V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)r'(R')前者可能消失；后者r'(R')仍然存在。④Ⅰ(F2)、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波前者＜40 ms且增深；后者＞40 ms且增寬。⑤ST-T前者無(wú)變化；其后者V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置。⑥QRS時(shí)限≤80 ms，后者QRS寬100～120 ms。加作附加導(dǎo)聯(lián)在1、2肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)的終末R'波屬于增寬挫折的，考慮不完全性右束支阻滯。最好有向量圖做依據(jù)，以上一個(gè)肋間層面的向量圖來(lái)判斷，室上嵴?qǐng)D形的終末向量＜30 ms，不完全性右束支阻滯的終末延緩時(shí)間＞30 ms。

3.4 輕度右心室肥厚鑒別臨床上又稱(chēng)“rsr'型右室肥厚”，是右心室肥厚的一個(gè)類(lèi)型，心電圖特征除具備右心室肥厚的其他條件外，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsr'型或rsR'型，但R'遲鈍不明顯者，有可能右室肥大的早期表現(xiàn)，有人認(rèn)為r'波為右室流入道及室上嵴部肥厚，R'波表示流出道肥厚，是由于肥厚的室上嵴產(chǎn)生的一個(gè)向右終末向量所致，多見(jiàn)于房間隔缺損。詢(xún)問(wèn)病史結(jié)合其他輔助檢查不難鑒別。右室傳導(dǎo)延遲與不完全性右束支阻滯及輕度右心室流出道肥厚鑒別，心電向量圖鑒別正常與不正常rSr'波較容易。作者建議由條件的單位作心電向量圖以三維立體圖像反映心臟電活動(dòng)，特別是確定終末向量異常方面有一定優(yōu)勢(shì)[4].。

3.5 Brugada波鑒別右室傳導(dǎo)延遲不伴有ST段抬高或ST段形態(tài)改變?yōu)槠渲匾攸c(diǎn)，Brugada波V1～V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)典型右束支阻滯圖形(rsR')，也可出現(xiàn)J波或r'波，類(lèi)似右束支阻滯，但V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)寬S波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段抬高，僅在V1～V3導(dǎo)聯(lián)，其他導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯變化，也無(wú)對(duì)應(yīng)ST段壓低。Brugada波附加導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)H肋間(高一肋間)更為明顯。有學(xué)者認(rèn)為Brugada波的屬于真正J波，是心室基底部，主要是室上嵴及肺動(dòng)脈圓錐除極延遲伴局部傳導(dǎo)延緩產(chǎn)生的指向左前上的向量與正常心室2相復(fù)極向量的綜合所形成，非單純的下斜型ST段。由于局部最后除極與心室其他早已除極結(jié)束的心肌間有明顯電位差，在Brugada綜合征患者容易出現(xiàn)2相折返導(dǎo)致室速、室顫危險(xiǎn)[5].。

3.6 過(guò)早復(fù)極鑒別有學(xué)者認(rèn)為過(guò)早復(fù)極的J波不算J波，實(shí)際上是與室上嵴?qǐng)D形的r'波是一類(lèi)波，是心室基底處最后除極產(chǎn)生的指向左前上或左前下的終末向量所形成，只是室上嵴?qǐng)D形的形成有局部除極延遲(不是阻滯)而已，因?yàn)檎麄€(gè)所謂的J波在心電向量圖(VCG)中劃分QRS時(shí)其淚點(diǎn)符合QRS特征，也就是說(shuō)所謂的J波的頂點(diǎn)并不是QRS波終點(diǎn)。均有心電圖有明顯ST-T改變，不難診斷[5].。

3.7 右室傳導(dǎo)延遲臨床應(yīng)用評(píng)估右室傳導(dǎo)延遲圖型約見(jiàn)于2.5%人正常人群，本組檢出率1 959例(1.96%)，以文獻(xiàn)接近，健康青年人見(jiàn)于73%[1].，本組其中青年人檢出1244例(63.50%)為右室傳導(dǎo)延遲、既是不完全性右束阻滯而不合并其他心臟異常者，多無(wú)臨床重要意義[6].；但在房間隔缺損所致右心室肥厚V1出現(xiàn)rsr'型，應(yīng)結(jié)合臨床及時(shí)排除，以免漏診；還有一部分不完全性右束阻滯是中年老年人原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)(Lenegve病)的早期表現(xiàn)，在中年人為458例(23.38%)、年輕老年人216例(11.03%)及老年人41例(2.09%)，證明可能隨年齡的增長(zhǎng)，逐漸進(jìn)展為束支阻滯，三度房室阻滯甚至需要植入起搏器治療，對(duì)于這類(lèi)心電圖改變需要健康管理長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察。作者建議在年輕人中右室傳導(dǎo)延遲純屬正常變異心電圖，可以不作書(shū)面描述診斷報(bào)告，以免造成精神負(fù)擔(dān)及過(guò)度醫(yī)療，對(duì)中老年人可結(jié)合臨床提示右室傳導(dǎo)延遲診斷評(píng)估，它可能是Lenegve病及冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全早期表現(xiàn)；過(guò)早復(fù)極與Brugada綜合征是心血管危險(xiǎn)因子，證明定期健康體檢可以早期發(fā)現(xiàn)潛在的心血管危險(xiǎn)因子，可避免減少心血管病事件的發(fā)生有著重要意義。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：434.

[2]中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009[M].北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2009：8.

[3]馬向榮.臨床心電圖學(xué)詞典[M].2版.北京：軍事科學(xué)科學(xué)出版社，1998：433-437.

[4]寧英奇，孫淑梅，寧國(guó)賢，等.室上嵴?qǐng)D型在心電向量圖的表現(xiàn)及臨床意義[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，3(4)：46.

[5]陳有昌，劉宇田.心電向量的臨床應(yīng)用系列講座講義(3)：終末向量異常心電圖向量圖診斷及重新認(rèn)識(shí)[J].江蘇實(shí)用性心電學(xué)雜志，2013，22(4)：729-74.

[6]方丕華，張澍.中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：659.

2014-08-28)

1005-619X(2015)03-0261-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.019

264001解放軍107醫(yī)院(秦福榮)；

264001煙臺(tái)福田健康體檢中心(劉家壽，周淑珍)