完善黑龍江省城鄉醫療救助措施的探討

王殿元

摘 要：黑龍江省城鄉醫療救助剛剛起步，各地制度運行尚處于試驗和摸索階段，在城鄉醫療救助制度細則、城鄉醫療救助公共財政體系、城鄉醫療救助監督機制等方面難免出現一些問題。要解決這些問題，需要統一醫療救助模式，建立“守門人”制度；建立醫療救助資金籌資機制；建立醫療救助監督制衡體系；合理界定城鄉醫療救助范圍和救助標準，簡化醫療救助程序；加強與相關制度的銜接及與相關部門的配合；加強基層能力建設，加大培訓考核力度。

關鍵詞：黑龍江省；城鄉；醫療救助制度

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）35-0062-02

一、城鄉醫療救助存在的問題

（一）制度設計方面的問題

1.救助對象不明晰

城鄉醫療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資建立基金，對患大病的農村五保戶和貧困農民家庭、城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫療費用補助的救助制度。

現行制度規定：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但醫療費用個人難以承擔的人員和其他特困群眾均納入城市醫療救助范圍；農村五保戶、農村特困家庭成員以及各地政府規定的其他符合條件的農村貧困家庭成員均納入到農村醫療救助范圍。在實際執行過程中，有的地區突破了文件規定的救助對象范圍，已將救助對象擴大到低保邊緣群體（低收入群體）；而另一些地區由于財力限制，救助對象僅限于低保對象，從而造成同一省份內部各地區境況相似的貧困者在醫療救助權益上的不平等。

2.救助模式不統一

全省來看，普遍采用的醫療救助模式有“大病救助”和“綜合救助”兩種。“大病救助”模式是政府只為某些費用高的大病患者事后提供一定救助，其救助面窄，而且對身患救助范圍之外大病的低收入者不公平；“綜合救助”模式是政府支付低收入者部分門診和住院服務費用，而且醫療救助的“核心服務包”中還包括初級醫療衛生服務，從而提高了低收入者初級醫療衛生服務的可及性，同時在一定程度上能夠促進其提高健康水平，增強其參與勞動力市場并擺脫貧困的能力。總體來說，只要籌資水平能夠達到一定高度，“綜合救助”模式值得推廣，也是發展趨勢。

3.救助標準不科學

一方面，醫療服務、藥品價格以及儀器檢查費用近兩年都隨物價上漲而有調整；另一方面，由于政府的要求，各地公立醫院對貧困群體就診都給予了不同程度的優惠。這些“增支”和“節支”因素，都影響著救助對象的診療費用，從而間接影響著救助金額。

在這些方面，醫療救助相關部門缺乏統計和分析，導致救助標準的提高缺乏科學依據，實踐中只能反過來依據資金充裕情況來確定救助標準。這樣的救助標準，難以準確地滿足被救助者的真實需求。

4.救助程序有待完善

救助程序的復雜給困難群眾帶來就診、轉診和報銷的額外麻煩，影響急癥或者特殊困難群眾的救助質量。同時，煩瑣并不等于嚴密，現程序仍存在漏洞，給“敗德”行為留有契機。各地在醫療救助申報的資格審查、報銷手續復核等方面雖然做出了相應規定，但在執行過程中，各地基層工作人員都反映票據真實性審核的難度很大，單憑目前的審核程序，很難控制醫院“大處方”和醫患合作這一“道德風險”的發生，從而影響救助效率。

（二）救助資金籌集和使用方面的問題

1.資金籌措渠道單一

從理論上講，政府財政撥款并不應當是醫療救助的唯一籌資渠道，但是各地目前的實際情況是，各級政府的財政撥款是醫療救助的絕對主渠道；政府通過福利彩票的預算外投入貢獻甚微，境內外的捐助更微不足道。而這種單一的籌資渠道不可能帶來較大的資金規模。

從各級政府預算籌資結構上看，又是中央財政和省級財政資金支持比例較高，區縣財政投入不足。如此情況，恰恰又成為“綜合救助”模式無法廣泛推行的原因。

2.基金支付量較少

在醫療救助基金規模較小的情況下，有的地區基金結余卻較多，而且相對來說，貧困率較高的地區基金結余量更大。無獨有偶，云南省的新農合實踐調查中也出現了這樣的奇特現象：越是貧困地區，新農合基金結余率越高。分析原因應該有二：一是執行問題，由于我省試點和推廣城鄉醫療救助先于全國大部分省份，屬新生事物，各地政府在“摸不準風向”的情況下作出“適當觀望”的選擇是符合行政理性的，同時也是沒有監督約束機制的體現。二是制度問題，主要是各地職能部門對本地貧困群體的支付能力判斷不準確，從而制度核定的救助水平過低、自付部分（起付線以下、封頂線以上部分）仍難以承受，致使貧困群體在有醫療救助的情況下，仍然選擇不去看病，出現一方面救助需求得不到滿足，另一方面救助資金大量結余的現象。

（三）管理方面的問題

1.多頭管理部門銜接差

按照現行制度，城鄉醫療救助的許多工作都涉及到與新型農村合作醫療、職工及居民基本醫療保險的銜接，而這些工作分屬不同的管理部門，城鄉醫療救助由民政部門負責，新型農村合作醫療工作由衛生部門負責，城鎮職工及居民基本醫療保險由勞動與社會保障部門負責，由于各部門之間銜接不及時，信息不對稱，制約城鄉醫療救助工作順利開展，時有患病城鄉困難群眾就醫后不能按規定及時得到醫療救助的現象。

2.行政監督缺位

再富裕的社會、再高的籌資水平，如果沒有制衡，也難以實現健康收益和較高的救助效率。理想的制衡機制應當是醫療救助的各參與主體構成“制衡鏈”，“制衡鏈”中各服務主體都以“盡可能低的成本提供盡可能到位的服務”為目標。在這個“鏈條”里，財政和審計機關應提高行政監督能力，建立醫療救助系統的約束和激勵機制；否則，再多的籌資、再多的補貼也無法惠及貧民。各地在醫療救助的行政監督方面基本是沒有作為或者少作為，財政和審計的長效監督機制還沒有建立起來。endprint

（四）基層辦公經費不足

由于市縣財政困難，對醫療救助工作缺乏經費投入，經費供給不足；而另一方面，隨著城鄉醫療救助工作的全面展開，工作量越來越大，經費需求增加，在這種情況下，保質保量地完成工作難度很大。同時，由于對具體工作人員缺乏專門、系統地培訓，導致實際工作中時有政策執行出現偏差現象，影響工作效率。

二、開展城鄉醫療救助的對策

（一）完善城鄉醫療救助

1.合理界定城鄉醫療救助的范圍

在切實將城鄉低保家庭成員和五保戶納入醫療救助范圍的基礎上，逐步將其他經濟困難家庭人員納入醫療救助范圍。其他經濟困難家庭人員主要包括低收入家庭重病患者以及當地政府規定的其他特殊困難人員。具體救助對象界定標準，由黑龍江省民政部門會同財政等有關部門，根據本省經濟條件和醫療救助基金籌集情況、困難群眾的支付能力以及基本醫療需求等因素制定，并報黑龍江省人民政府批準。

2.統一醫療救助模式

在穩定資金來源的基礎上，將“綜合救助”確定為省內各地醫療救助的統一模式，將初級醫療衛生服務列入“醫療救助服務包”，提高貧困人群初級醫療衛生服務的可及性，其次是常見病種的救助和住院救助。

以初級醫療衛生服務體系為基點，建立“守門人”制度，即門診服務必須由基于社區的初級醫療衛生服務提供者（一般是全科醫生）來承擔，各類醫院只提供專科醫療服務，救助對象必須接受社區全科醫生的首診制，醫生診斷確需住院治療的，必須接受定點醫療機構安排的逐級轉診，方能享受醫療救助。

3.簡化醫療救助程序

一方面應盡量縮短辦理時限。根據救助對象難以墊付醫療費用的實際困難，堅持快捷、便民、利民的原則，探索建立適合困難群眾特點的申請審批程序；對申請醫療救助的困難群眾要及時受理申請，對符合條件的要按時辦理審批手續；對于城鄉低保等社會救助制度已明確的救助對象，經民政部門授權定點醫療機構核定，應當直接在定點醫療機構就醫。

4.合理確定救助標準

各地要隨著醫療救助資金總量的增加，及時提高醫療救助補助水平，重點是提高醫療救助比例。各地要進一步做好分類救助，針對救助對象的困難情況和基本醫療需求，制定不同的補助標準和辦法，對特殊困難群眾實施分類救助，對救助對象中的“三無人員”、“五保戶”，以及重病、重殘等人員給予重點照顧。

（二）建立穩定的醫療救助資金管理機制

1.建立醫療救助資金籌資機制

首先，擴大社會救助資金來源渠道，建立穩定的中央和省級財政投入機制，其中中央財政應承擔更多的籌資責任；利用福利彩票公益金不斷增長的有利條件，逐步加大對醫療救助的投入力度；落實社會捐助的稅收減免政策，引導社會捐助資金投入醫療救助；加強和慈善組織的聯系與協作，引導慈善資金投向醫療救助。單次治療額度大的病種和單次醫療費用雖不高，但需長期頻繁支付的慢性病種是“綜合救助”模式中門診和住院救助都無力負擔的難題。

其次，各地方財政要積極優化財政支出結構，在預算中將本級應負擔的城鄉醫療救助資金打滿打足，保證城鄉醫療救助事業的資金需求。為保證地方負擔資金足額到位，可要求其先將款項上交到省，省財政再會同省級資金一并下發到終點；不上交者，年終從預算中扣回。

2.建立醫療救助資金監管體系

建立醫療救助基金使用公示制度。城鄉醫療救助基金的籌集、管理和使用情況，以及救助對象、救助金額等情況，要通過張榜公布和新聞媒體等方式定期向社會公布，接受社會各界和群眾的監督。

建立定期與不定期檢查制度。財政部門會同民政、審計等部門定期或不定期地對醫療救助基金的使用情況進行監督檢查，發現問題及時糾正。對單位和個人弄虛作假、擠占挪用、貪污醫療救助基金的，要按照有關法律、法規嚴肅處理。

（三）加強與相關制度的銜接

首先，各級民政部門進一步調整完善醫療救助制度實施方案，搞好醫療救助和新型農村合作醫療、城鎮職工及居民基本醫療保險制度在政策、技術和服務管理等方面的銜接。具體銜接點有三：一是要資助困難群眾參加新型農村合作醫療或城鎮職工及居民基本醫療保險；二是幫助困難群眾享受到相關保障制度的補償；三是對困難居民經相關保障制度補償之外個人仍難以負擔的醫療費用，要通過醫療救助給予適當幫助；對于未參加新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險的困難群眾，符合條件的要按照規定及時給予醫療救助。

其次，加強醫療救助與慈善事業的銜接。建立醫療救助與慈善事業的銜接機制，充分發揮醫療救助的平臺作用，積極引導和協助慈善機構通過醫療救助平臺，開展多種形式的慈善醫療援助。慈善醫療援助要重點解決患有大病、重病且通過基本醫療保障制度補償后難以自負醫療費用的困難群眾。

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