腕部醫源性假性動脈瘤切除并Ⅰ期動靜脈內瘺手術的臨床應用

林廣宜+余東+關術+李日紹

【摘 要】 目的：探討腕部醫源性假性動脈瘤切除并Ⅰ期行動靜脈內瘺手術的臨床應用效果。方法：對20例尿毒癥并腕部醫源性假性動脈形成患者行假性動脈瘤手術切除同時行動靜脈內瘺手術。結果：術后定期隨訪1年，復查上肢血管彩超，20例患者前臂假性動脈瘤均已治愈，其動靜脈內瘺通暢，可順利完成血液透析。結論：腕部醫源性假性動脈瘤切除并Ⅰ期行動靜脈內瘺手術，操作得當可以同時解決假性動脈瘤破裂出血風險及尿毒癥患者血液透析時血管穿刺困難問題，減少多次手術損傷及減輕患者手術費用負擔，讓尿毒癥患者均可順利實現血液透析，效果滿意。

【關鍵詞】 醫源性假性動脈瘤；動靜脈內瘺；腕部；尿毒癥

【中圖分類號】R543 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）06-0082-02

尿毒癥行血液透析患者未行動靜脈瘺手術或不愿意行深靜脈留置導管建立臨時血液透析通路，需選擇表淺的動脈，尤其如腕部橈動脈穿刺建立臨時血液透析通路，橈動脈反復穿刺使用易導致動脈損傷血腫形成及假性動脈瘤形成，甚至出現動脈瘤破裂出血的風險，使患者無法實施正常血液透析治療，延誤甚至導致病情加重，嚴重威脅其生命健康。我科自2007年1月至2012年8月對20例尿毒癥并腕部醫源性假性動脈形成患者行假性動脈瘤手術切除同時Ⅰ期行動靜脈內瘺手術治療，效果滿意，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為20例，男性16例，女性4例，年齡21～73歲。疾病類型：均為尿毒癥晚期并行腕部透析穿刺導致橈動脈假性動脈瘤形成患者，原發病為慢性腎小球腎炎15例，多囊腎1例，糖尿病腎病4例；患者血液透析病程3個月至6年。腕部假性動脈瘤其中左側14例，右側6例，均通過血管彩超證實為假性動脈瘤，病程為4個月至3年，假性動脈瘤大小為3×4cm.2～6×8cm.2；腕部假性動脈瘤存在急性出血需急診手術5例。各患者均存在惡性高血壓。術中均實施假性動脈瘤切除并行橈動脈-頭靜脈吻合動靜脈內瘺手術，其中15例橈動脈假性動脈瘤破裂口切除后均行動脈修補并橈動脈-頭靜脈側端吻合造瘺，5例橈動脈假性動脈瘤破裂口無修補條件者行橈動脈-頭靜脈端端吻合造瘺。

1.2 治療過程

1.2.1 術前準備 患者通過物理檢查患側前臂橈動脈及頭靜脈通暢性及血管彩超檢查上肢血管，彩超檢查包括了解血管通暢性、口徑、血流速度、有無血管病變、病變血管的長度以及假性動脈瘤大小及橈動脈管壁損傷范圍等，以決定手術方式。行胸片、心電圖及超聲心動圖了解患者心功能，存在心功能不全應予以改善；抽血檢查患者凝血狀態，高血壓、糖尿病患者需控制血壓及血糖。5例存在橈動脈假性動脈瘤急性出血患者術前行傷口適當加壓包扎止血，做好輸血準備。

1.2.2 手術方法 患者均采取患肢臂叢麻醉，術中患肢上臂應用止血帶，術中先沿橈動脈行徑距假性動脈瘤2cm近端及遠端分別作縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，應用顯微器械小心分離橈動脈及伴行靜脈，應用血管夾夾閉橈動脈近端及遠端。術中仔細剝離假性動脈瘤，檢查橈動脈管壁損傷情況，對于橈動脈管壁較為光滑及有彈性及破裂口較小患者可應用80無創縫線行間斷或連續交鎖縫合法行管壁修補，清創后橈動脈缺損小于1cm，可行橈動脈遠近端口重新吻合保持橈動脈通暢性。5例患者因為橈動脈破裂口范圍較大，管壁水腫質脆，顯微鏡下清創后缺損大于1cm，行橈動脈端口結扎止血處理。假性動脈瘤切除后距橈動脈管壁修復處以近約3cm處分離橈動脈及頭靜脈，對于橈動脈行動脈修補患者行頭靜脈遠端切斷結扎，近端與橈動脈側壁開口作橈動脈-頭靜脈側端吻合造瘺，血管吻合口大小以0.5cm適宜[1]。對于橈動脈假性動脈瘤破裂行動脈結扎止血患者則行頭靜脈遠端切斷結扎，近端與橈動脈近端作端端吻合造瘺。松除止血帶，檢查血管吻合口無活動出血后，分層縫合切口皮膚。術后切口均留置皮片引流。

1.2.3 術后處理：術后常規使用抗生素3d，術后常規口服腸溶阿司匹林抗凝治療。注意術后血壓控制，避免高血壓致血管吻合口出血；注意切口有無腫脹出血，抬高術側肢體，避免壓迫，避免患肢劇烈活動。術側禁測血壓及補液，動靜脈內瘺血管成熟時間一般為4～6 周[2]，不宜過早使用。

2 結果

本組20例患者均為腕部醫源性假性動脈瘤切除并同時行動靜脈內瘺手術，患者術后傷口均Ⅰ期愈合，其中1例患者術后出現傷口紅腫滲液經換藥、抗感染治療后傷口愈合，各病例未出現術后血管吻合口出血情況。通過術后1年隨訪發現20例病例前臂假性動脈瘤均已治愈，未出現復發情況；各病例動靜脈內瘺通暢，透析最大血流量均大于200ml/min，可順利完成血液透析。

3 討論

對于尿毒癥患者，行血液透析是一種常用及重要的治療方法，行血液透析的前提條件需建立血液透析通路，相當多的患者因未行動靜脈瘺手術或不愿意行深靜脈留置導管需直接行腕部橈動脈穿刺建立血液透析通路，因血液透析為長期過程，反復穿刺易導致橈動脈假性動脈瘤形成，假性動脈瘤不作處理可逐漸增大且易出現破裂大出血情況，直接威脅患者生命健康。單純假性動脈瘤切除并未解決患者血液透析血管通路難以建立的問題，部分患者術后需再行前臂動靜脈內瘺手術，有的患者出于對手術恐懼或經濟原因放棄手術，導致血液透析無法進行，對患者治療帶來很大的困難。探討尿毒癥患者腕部醫源性假性動脈瘤切除并同時行動靜脈內瘺手術有相當必要性。

腕部醫源性假性動脈瘤切除同時行動靜脈內瘺手術有一定手術要點：①前臂橈動脈與頭靜脈側端吻合是動靜脈內瘺術的首選方式[3]，因此應盡量術中仔細操作避免分離造成橈動脈損傷。②手術中先于遠離假性動脈瘤位置分離橈動脈，此操作過程好處是術區橈動脈未受損傷，解剖結構清晰。假性動脈瘤區域因血腫形成及組織水腫，解剖層次較為混亂，直接分離切除假性動脈瘤易對橈動脈管壁造成或加重損傷，導致原可修補處理的橈動脈管壁因損傷需行橈動脈切斷結扎止血，導致患肢手部動脈供血減弱不良影響。③術中先于假性動脈瘤兩側應用血管夾夾閉橈動脈[4]，這是因為即使患肢應用止血帶，術區因血管存血，應用橈動脈遠近端血管夾可保證術中最大程度減少出血，保證術野清晰，手術操作過程更為順暢。④對于橈動脈破裂口范圍較大，管壁水腫質脆血管條件不好患者不宜行橈動脈修補手術，因勉強行血管修補易出現術后修補口再次出血，導致血腫形成甚至傷口感染導致手術失敗。⑤行動靜脈內瘺部位宜選擇距橈動脈假性動脈瘤修補處以近大于3cm處，因此處避開血管頻繁穿刺部位，動靜脈血管條件及皮膚條件較好，不易出現傷口感染，并可保證動靜脈內瘺術后長期通暢性。⑥對于腕部假性動脈瘤切除后行橈動脈重新吻合病例使用高分子夾板固定腕部于屈腕位，減輕血管吻合口張力避免牽拉出血。

對于上述病例的手術分析，掌握好手術的注意要點，腕部假性動脈瘤切除及動靜脈內瘺手術可同時完成，兩手術可同時完成可對減少患者對于需多次手術恐懼，同時減輕患者經濟負擔，保證尿毒癥患者可接受正常血液透析治療有重要意義。

參考文獻

[1]楊衛民，李光昭，許哲，等.顯微動靜脈內瘺術64例分析[J].中華顯微外科雜志，2004，27（3）：232-234.

[2]張晉源.動靜脈內瘺在血液透析患者中的應用及護理[J].重慶醫學，2009，38（7）：882-883.

[3]冉峰，劉長建，黃佃.動靜脈內瘺術用于血液透析的臨床研究[J].中華顯微外科雜志，2007，30（1）：67-68.

[4]黃潔平，何建發，鄧行江，等.血液透析所致假性動脈瘤的顯微手術臨床探討[J].中國中西醫結合腎病雜志，2011，12（4）：354.

（收稿日期：2014.01.21）