外科醫師住院醫師規范化培訓與成長

唐健雄 張燕萍

一、我國住院醫師規范化培訓制度的背景

2012 年5 月8 日，教育部和衛生部(現國家衛生和計劃生育委員會)公布了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，提出了今后的重點任務之一是構建“5 +3”為主體的臨床醫學人才培養體系，即五年醫學院校教育和三年住院醫師規范化培訓。2013 年國家衛生和計劃生育委員會、中央編制辦公室、國家發展和改革委員會等七部委聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，要求到2015 年，各省(區、市)須全面啟動住院醫師規范化培訓工作;到2020 年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新入醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師，全部接受住院醫師規范化培訓。

2010 年作為推動醫改和培養合格醫生的重要舉措，上海在全國率先建立了省級層面的住院醫師規范化培訓制度。具有本科及以上學歷擬在本市醫療機構從事臨床工作的醫學專業畢業生必須參加培訓，經衛生部授權，由上海市衛生局委托市醫學會組織專家按照衛生部培訓醫院的標準評估認定39 所為住院醫師規范化培訓醫院，在一個全市性的公共平臺上建立“統一標準、統一考核”的住院醫師規范化培訓制度，在全國實屬創新之舉，更被稱為“上海模式”，其另一層意義是在全國進行一個試點。

外科作為醫院的一級科室是由多學科匯總的大科室，在各醫院專業面廣泛、對臨床的技能要求極高。根據培訓對象在培訓前所接受的醫學教育程度的不同，參加臨床輪轉的時間分為三年期、二年期和一年期，培訓的范圍包括普外科、骨科、泌尿外科、胸外科、神經外科、外科急診等方面的疾病。培訓目的在于使住院醫師通過外科住院醫師培訓，達到外科高年資住院醫師水平，即具有獨立從事外科學醫療活動的能力，對外科常見疾病的診斷、治療、預防、隨訪，外科少見病、疑難病的診斷、治療與危重癥的搶救具備初步的經驗;具備較熟練掌握外科手術操作技能、帶教下級醫師的教學能力和一定的臨床科研能力;能夠獨立完成常見外科手術以及在上級醫師指導下完成比較復雜的外科手術能力。其顯著特點是培養數量少、質量精的醫學人才。

住院醫師規范化培訓在不斷的探索中，細數外科住院醫師規范化培訓發展的這五年的工作，每一年都有進步，都有突破。培訓制度不斷完善，教學方法不斷更新，帶教老師因地制宜，因材施教。以下是我們在住院醫師規范化培訓實施過程中所取得的一些體會，可供今后全國開展此項工作后的外科醫生參考。

二、加強了醫學理論知識的學習與鞏固

醫學生在大學期間，學習到的都是書本上的一些基礎理論知識，即使是參加模擬訓練，與實際總有差距，臨床和操作經驗欠缺。怎樣將理論知識運用到實際工作中來，這就是住院醫師規范化培養的目的之一。醫學生畢業之后掌握了較為扎實的理論知識，但理論與實踐的結合尤為重要，在臨床實際應用中，從術前的消毒工作到術中的操作，都將根據導師的指導和自己的能力去完成。對于患者急救時的應對措施、各病種發病機制、病理生理、診斷治療原則等都要精確的掌握。

通過手術帶教、門急診帶教、教學查房、病例討論等教學安排，住院醫師可從實際中發現自己的不足，對自己可以有一個準確的定位，對不熟悉的學科疾病及時進行鞏固學習;遇到疑難癥、罕見病，鼓勵住院醫師去研究、探討，通過查閱相關文獻，集思廣益，啟發住院醫師的積極性，營造良好的學習氛圍，并培訓住院醫師的學習方法。

三、加強了臨床教學，將理論運用到實際

住院醫師不僅要有豐富的醫學基礎知識，還要有熟練的操作技能，作為一名外科醫師，操作水平尤為重要。臨床教學作為住院醫師規范化培訓中重要的一部分，通過互動教學的模式，導師在其實際操作過程中隨時提問、糾正和示范，住院醫師則根據要求系統作答、系統總結、系統學習，通過典型病例，系統全面的掌握該類病種的病情特點、診斷、鑒別診斷、治療方案及預后判斷及擬診分析等方面的內容［1］。

近年來，各大醫院根據國家規定并結合自身情況，對住院醫師規范化培訓的內容進行了調整與完善，臨床教學內容也逐步擴大。從小講課的模式，讓理論與實踐更好的結合;導師能夠通過病例加以分析，并做拓展內容，深化理論知識，激發住院醫師學習興趣，鼓勵學生不斷拓展;教學查房是教學核心工作之一，不僅能讓住院醫師完成臨床診療任務，還能提升住院醫師的診治水平，在與導師的互動過程中也可以鍛煉住院醫師的溝通技巧，提高溝通水平。

選拔優秀的、臨床經驗豐富的高年資醫師擔任住院醫師的導師，按照規范化培訓流程進行帶教工作;使住院醫師熟練地掌握基本的操作技能，通過對臨床疑難、少見、高風險手術的術前討論，各級醫師暢所欲言，住院醫師積極參與到討論中來，將理論知識與臨床實際工作結合起來，提出自己不同的觀點，培養臨床思維能力［2］。

四、合理制定輪轉培養計劃，完善考核體系

各學科輪轉計劃和培訓內容嚴格按照《上海市住院醫師規范化培訓細則》制定。住院醫師到各科輪轉的根本目的就是使住院醫師初步了解不同科室的相關疾病。科室與科室之間的銜接應具有科學性，各個科室輪轉時間與內容按照細則要求，可選科室的選擇根據住院醫師的今后專業需要和自身存在的薄弱環節，由導師與住院醫師共同選擇制定。

住院醫師培訓期間主要考核理論和實際操作水平，目的則是使住院醫師達到培訓標準，成為一名合格醫師。考核是對培訓過程和效果做出的客觀全面評價，對培訓有引導作用?？己朔譃檫^程考核、年度考核和結業考核。而過程考核包括出科考試與階段考核，是考試制度的核心內容，強調臨床能力培養在科室輪轉結束之后，按照《考核手冊》規定的內容進行綜合考核和評價，包括上級醫師對住院醫師理論知識、能力、態度等評價，通過理論筆試和手術操作考試結果，綜合而來的分數。多方面的考核同時進行，更能凸顯考核中的客觀性。

五、加強了醫德醫風建設，提高自身素養

醫療服務體系的建設，離不開醫德醫風這一重要內涵。強化對住院醫師的職業道德、職業紀律、職業責任教育，注重發揮先進模范的典型示范作用和發揮警示教育的震懾作用。

建立一個和諧美好的醫患關系，需要像住院醫師這樣一批又一批新的年輕醫師來維持，與患者之間保持良好溝通是醫患關系的核心所在。導師對患者的關切、耐心，住院醫師都會參照學習，導師言傳身教為住院醫師做出了榜樣。

上海各個培訓基地(包括復旦大學附屬華東醫院)經過5 年的不斷探索，住院醫師規范化培訓效果是顯著的。但存在的問題是住院醫師科研意識薄弱，仍然不能使出科后的醫師達到在三甲綜合醫院(特別是大學附屬醫院)工作的合格要求，是一個應該進一步深入改進的問題。

建設專業的科研能力，是當代住院醫師較為薄弱的環節，科研是醫院學科建設的動力與源泉，也是醫院學科建設水平的重要標志，在學科建設與發展中起到至關重要的作用［3］。外科的科研范圍是廣闊的，值得去開發和挖掘，要培養創造力和思維想象力，鼓勵住院醫師常常提問，導師們耐心解答，培養他們大膽質疑的精神，即使這些質疑是錯誤的，導師也將積極地指引，遇到困難不輕易放棄，為住院醫師提供個性化指導，要求住院醫師根據自己科研情況并結合臨床工作，展開相關科研工作，積極參與論文的撰寫，加入科研項目的研究中去。另外，也可通過組織住院醫師參加學術活動，提高住院醫師的臨床創造能力，調動科研的積極性和創造性，臨床與科研相互促進。

我們一定要把住院醫師規范化培訓放在重要的位置上，這樣既培養了我們未來的醫師，同時也培養了作為醫療骨干的師資［4］。住院醫師規范化培訓是現在每個醫師的必經之路，這符合醫師成長的客觀規律，也是促進和優化調整臨床醫師知識結構的重要架構。如何將我們的住院醫師規范化培訓制度能夠更好的執行，讓他們充分享受到醫院的優勢教學資源，完成基礎理論知識的學習以及臨床技能的操作訓練，是我們今后工作的重點，也是我們的目標和期望。

1 鄒志康，孫金杰，吳英超，等.住院醫師規范化培訓臨床教學查房的實踐與體會［J］.中國醫院管理，2014，34(11):39-41.

2 佘軍軍，王紅軍，王煒，等.普通外科住院醫師規范化培訓教學探討［J］.教育實踐，2015，(12):85-86.

3 王鋒.加強重點學科建設，促進醫院全面發展［J］.河北醫藥，2010，32(8):998-999.

4 徐書賢，王辰.住院醫師規范化培訓最怕走樣［J］.中國醫院院長，2015，(9):56-57.