補片修補食管裂孔疝24 例療效分析

阿依都·阿不都熱依木 張輔江 朱學鵬 姜偉 郭文江 克力木 張成

食管裂孔疝多見于40 歲以上的患者，隨著食管裂孔疝的逐漸擴大，食管韌帶也隨之松弛，食管下段括約肌功能減弱，易發生胃液的反流，導致反流性食管炎［1］。國內食管裂孔疝發病率約為3.3%［2］。回顧性分析2009 年4 月至2015 年1 月新疆巴州人民醫院普外科采用補片修補治療食管裂孔疝患者24 例，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組24 例，男16 例，女8 例;年齡25 ～73 歲，平均49 歲。分型:Ⅰ型12 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型2例。臨床表現為胸痛，咽下疼痛伴吞咽因難4 例，胸骨后及背部燒灼感4 例，反酸、噯氣13 例，吸脹腹痛3 例。食管裂孔疝外科治療的適應證為:(1)內科治療失敗的患者;(2)并Barrett 食管及狹窄與重癥食管炎所致的反流性食管炎;(3)具有哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經24 h pH值監測證明有重癥反流的患者。

二、方法

24 例患者行補片修補食管裂孔疝后同時行胃底折疊術:患者取頭高腳低雙腿分開位，術者站患者雙腿之間。建立氣腹，臍上2 cm 戳孔置入腹腔鏡鏡頭，分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm 作為主、副操作孔，劍突下用自制的S 型無損傷拉鉤，牽拉肝臟。腹腔鏡下判定食管裂孔的大小、疝內容物及疝入縱膈的途徑，將疝內容物向腹腔牽拉，剝離疝囊與疝內容物的粘連，顯露游離腹段食管。將腹段食管通過牽引帶向前方提起，用2-0 非吸收線縫合兩側膈肌腳，修補縮小食管裂孔。對于裂孔較大的采用食管裂孔疝修復補片，將補片用螺旋釘固定于兩側膈肌腳。然后根據患者反流的嚴重程度分別實施不同的抗反流手術，其中Nissen 胃底折疊術12例，Toupet 胃底折疊術8 例，Dor 胃底折疊術4 例。

結 果

本組患者手術均順利完成，手術時間平均120 min。失血量20 ～100 ml，術后平均住院6.1 d，術后2 d內進食，引流管在術后2 d 內拔出。24 例全部實施抗反流手術。隨訪3 ～46 個月，術后皮下縱膈氣腫1 例，其中4 例Nissen 胃底折疊術，術后1 年內有吞咽因難癥狀，1 年后逐漸緩解。

討 論

隨著微創技術的發展與成熟，微創外科迅速成為現代外科發展的趨勢。形成食管裂孔疝的病因尚有爭議，近年來多認為后天因素是主要的，與肥胖及慢性腹內壓力升高有關［3-6］。大多數人認為對于Ⅱ型和Ⅲ型混合型裂孔疝、Ⅳ型食管裂孔疝，腹腔鏡手術修補是安全有效的，手術時間并不比傳統手術長，但可明顯減少損傷，縮短住院時間，恢復快，復發率低，手術創傷小，并發癥較少，值得推廣。醫師豐富的微創手術經驗是手術效果的基礎，特別是巨大食管裂孔疝，對于疝囊與裂孔粘連固定嚴重而且分離困難的疝手術操作需更加慎重。隨著新技術、新材料的應用，學者們發現使用補片加強修補區域對于降低疝術后復發率具有顯著的效果［7-9］。相對于傳統的單純縫合關閉食管裂孔疝技術，我們認為關閉食管裂孔后再以補片覆蓋固定的意義在于:降低了單純縫合所造成的膈肌腳的較大張力，變張力性修補為低張力性修補，起到了減張和加強縫合的作用，從而降低了疝的復發率。臨床研究證實是一種安全有效的手術方式，由于內鏡的放大作用，解剖結構清晰，能充分體現腹腔鏡技術在較小空間內進行精密操作的優勢，隨著臨床研究的深入及技術的提高，具有很好的應用前景［10-11］。

我們認為注意以下幾個方面是取得手術成功的關鍵:首先是避免出血，術者必須有豐富的腹腔鏡操作經驗及腹腔鏡下熟練的縫合技術，采用自制的肝臟拉鉤(套橡膠管)［12-13］，可以大大降低肝臟損傷所致的出血，避免過度的牽拉可以減少胃短血管及脾臟損傷出血機會，離斷肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃底至左隔肌腳根部以及疝囊周圍的游離均采用超聲刀進行。其次是避免臟器的損傷，高清腹腔鏡設備是保障良好顯露的關鍵，“金手指”鈍性分離食管及胃底能減少食管及胃壁的損傷。另外術前的影像學資料及食管測壓、食管pH 值測定等對患者制定個體化的胃底折疊術方案是有利的，可以大大降低術后患者吞咽因難及反流的發生。

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