食管裂孔疝修補術中補片的應用及爭議

李俊生 張成 嵇振嶺 克力木·阿不都熱依木

食管裂孔疝的治療方案選擇取決于食管裂孔疝的分型及癥狀。食管裂孔疝分為四型:Ⅰ型為滑動性疝，約占所有患者的90%，表現為胃食管連接部、腹段食管及部分賁門突出進入胸腔。一般來說，該類患者中多數無明顯癥狀的，并不需要特殊治療，但是有些患者有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)表現，此類患者需要治療。Ⅱ型為食管旁疝，胃底疝入膈上，而胃食管連接部、腹段食管和賁門仍然在正常位置，即膈下位置。Ⅲ型和Ⅳ型疝占所有類型食管裂孔疝的5%。Ⅲ型屬于Ⅰ型和Ⅱ型的復合型，即腹段食管及胃底、賁門通過擴大的食管裂孔疝入膈肌以上。Ⅳ型疝可以看做是Ⅲ型疝的進一步發展，可以表現為胃的倒置，其他器官也疝入胸腔和縱隔，這些疝入器官可以是腸管、脾臟或者胰腺等［1］。

文獻報道，食管裂孔疝患者中，半數以上無明顯癥狀［2］，但是由于缺少大宗病例的研究資料，因而具體準確的數字尚不明確，并且食管裂孔疝相關的癥狀表現十分多樣，從而，真正的無癥狀的食管裂孔疝很少［3］。對于Ⅰ型食管裂孔疝，主要的外科手術指征在于GERD 表現。而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝，除了GERD 外，癥狀可能來源于疝入器官的壓迫和并發癥表現，例如為胸部疼痛、呼吸困難、吞咽困難，以及缺鐵性貧血。文獻報道，11%的Ⅰ型食管裂孔疝伴有貧血，而在其他類型食管裂孔疝中，缺鐵性貧血比例高達30%［4］。經過食管裂孔疝修補術后，60%的合并食管裂孔疝的患者的缺鐵性貧血得以糾正［5］。大的食管裂孔疝(Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝)，缺損較大，手術方式較為復雜，但是手術步驟基本包括:疝入胸腔器官的歸位、疝囊的剝離、膈肌和食管附近的粘連松解、膈肌角的關閉和缺損的修補，以及附加抗反流手術等［6-7］。

食管裂孔疝的修補術有其特殊性，與其他腹壁疝修補術有所不同。眾所周知，近年來，腹股溝疝及切口疝的治療策略已經發生了改變，以前無張力補片修補僅僅用于巨大疝及復發疝，現在已經過渡到將補片材料常規應用于各型腹股溝及切口疝。而在食管裂孔疝中，關于補片材料的應用情況確有所不同，爭議較大。爭議焦點集中在，在初次食管裂孔疝修補術中，是否應該常規應用補片，包括不可吸收的合成補片或者生物補片［8-9］，同時，其他因素尚包括，補片的應用是否真正降低了復發率，在復發率和并發癥方面如何均衡，患者是否真正獲益大于風險。外科醫師在進行食管裂孔疝修補術時，無論是針對滑動性I 型疝，還是食管旁疝(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型)，都需要對此問題進行考量［10-11］。

文獻報道，在食管裂孔疝修補術后復發率較高，尤其在腹腔鏡修補較大的缺損時，大多數復發屬于影像學檢查所發現，患者并無明顯的癥狀表現［12-15］。

Smith［9］報道，腹腔鏡食管裂孔疝修補術后，無癥狀的影像學復發率高達21%，有癥狀、需要再次手術治療的達到12%。另一項報道表明，在Ⅲ型食管裂孔疝術后，復發率更可以高達42%，雖然大多數是無癥狀的復發［12，18-19］。Allison［17］報道，在不用補片的情況下，食管裂孔疝采用單純的縫合方法，術后復發率會逐年上升，因而，準確復發率與隨訪時間長短有關。正是鑒于復發率問題，開始將補片材料應用于食管裂孔疝的修補術。

在兩項隨機研究中顯示，與單純縫合修補術相比，應用永久性合成補片降低了食管裂孔疝的復發率［18，20-21］。支持使用補片加強食管裂孔疝修補術的作者認為，該方法是預防食管裂孔疝術后復發的最佳方式，合理正確使用補片，術后并發癥的發生率很低，是可以接受的［22］。而且大宗病例結果顯示，采用補片修補食管裂孔疝后，即使不進行抗反流手術，也可以起到抗反流的作用，并且，由于沒有做胃底折疊術(fundoplication)，患者術后避免了胃底折疊的副作用，比如噯氣、飽脹等［22-23］。其中一項對1 264 例患者的回顧性研究，入組了26 項臨床研究，其中924 例患者應用了補片，340例患者沒有應用補片，研究表明，應用補片材料可以明顯降低食管裂孔疝的復發率［24］。

然而，亦有報道表明，采用傳統的單純縫合法也可以取得滿意療效，從而徹底避免了補片相關并發癥的發生可能，這些報道中，也包括針對巨大食管裂孔疝的治療。Marano等［25］報道13 例巨大食管裂孔疝，采用了腹腔鏡后方食管裂孔疝修補術(僅2 例采用補片)，加胃底折疊術，術后隨訪12個月，無一例復發，我們認為，遵照嚴格的手術操作標準，包括完整疝囊切除，膈肌角閉合和抗反流手術，是取得良好效果的關鍵所在，該作者指出，補片僅應該應用在某些特殊情況下，比如膈肌角極度脆弱，裂孔關閉后不滿意等情況下。另一個報道中，Migaczewski 等［1］在Ⅲ/Ⅳ型食管裂孔疝修補術時，均采用腹腔鏡修補術，其中25 例患者僅1 例應用補片(聚丙烯補片)，平均隨訪時間較長，57 個月(4 ～118 個月)，復發1 例，我們也認為，多數情況下，不需要應用補片修補，補片可能更適合在進行復發疝修補術時采用。

多數學者對于補片應用的顧慮來源于補片相關并發癥。這些并發癥包括補片侵蝕胃和食管，食管狹窄，纖維化［26］。Stadlhuber 等［27］報道了不同中心來源的28 例食管裂孔疝術后補片相關并發癥，這些發生并發癥的患者往往需要進行食管切除，胃部分切除，甚至全胃切除術。這些患者所用的補片包括各種類型，如聚丙烯補片、ePTFE 補片、生物補片和dual mesh 等。作者指出，并發癥的發生與應用補片的具體類型相關性并不明顯。

為了預防現有的不可吸收的合成補片帶來的并發癥，臨床上開始使用各種生物補片及可吸收補片來修補食管裂孔疝［28-29］。雖然有文獻報道，取得一定的短期療效。2007 年，Jacobs 等［30］同樣報道了應用小腸黏膜下層修補食管裂孔疝的3 年隨訪結果，結果顯示，應用補片組復發率為3.2%，而不用補片組達到20%。關于AlloDerm 補片(去細胞真皮成分)應用于修補食管裂孔疝的結果也有報道，Lee 等［31］用AlloDerm 修補了17 例，通過17 個月隨訪，發現兩例影像學復發，1 例有癥狀。Lee 等［32］應用AlloDerm 修補較大的食管裂孔疝52 例，通過1 年隨訪，復發率為3.8%。上述應用生物補片的患者未報道侵蝕等并發癥。但是，關于生物補片應用于食管裂孔疝的研究結果，近年來報道的結果似乎并不一致。2006 年，Oeschlager 等［33］報道了前瞻隨機對照的研究結果，比較了在食管裂孔疝修補術中，采用豬小腸黏膜下層組織(Surgisis;Cook Medical)補片與單純縫合技術，結果顯示，6 個月時應用補片組影像學復發率下降，但是5 年的隨訪結果表明(中位隨訪時間58 個月)，無論是影像學復發還是有癥狀復發，均無明顯差異，兩組復發率無明顯差別，單純修補組復發率59%，生物補片組54%［34］。多數復發均無明顯癥狀的影像學復發。鑒于生物及可吸收補片未明顯降低復發率，費用較高，且多數復發均為影像學上表現，患者缺少臨床癥狀，因而，對于食管裂孔疝的修補術，采用合適的外科技術進行膈肌角的成型(cruroplasty)，可以在降低總體費用的同時，避免補片帶來的副作用［7］。

在一項對114 例食管裂孔疝的修補術中，應用Gore 公司的可吸收補片進行修補，并同時進行了胃底折疊術，術后隨訪(中位隨訪時間1 年)發現，僅有1 例復發(術后3 年時)，短期隨訪效果滿意，未發現補片相關并發癥［28］。但是這些研究的缺點是隨訪期短，并非隨機對照研究。

與其他部位的疝類似，應用合成補片，可以降低術后復發率，但是基于補片侵蝕等并發癥的考慮，臨床上更應重視合理的外科技術的應用，有效關閉食管裂孔及缺損，應用包括Collis 胃成型術，必要時做膈肌角減張切口，降低縫合張力等手段，而將補片的優勢及作用，尤其是合成補片的應用于特殊情況下及復發疝時，以便起到降低復發率及預防并發癥的效果。關于補片在食管裂孔疝的應用與爭議將持續下去，期待含有大樣本量的隨機對照研究帶來新的觀點及啟示。

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