允許自然死亡的研究進展

允許自然死亡的研究進展

章聲波徐燕

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院護理部， 上海200127)

Research Advances in ‘Allowing Natural Death’ZHANGShengboXUYanNursingDepartment，RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedcine,Shanghai200127,China

重癥監護病房(ICU)在搶救危重癥患者方面，如液體復蘇、氣道管理、生命支持等方面發揮重要的作用。層出不窮的新技術和日益更新的治療手段更是給患者生命延續帶來了希望。但是不可回避的一個現狀是，有相當一部分患者由于病情的不可逆轉或進行性加重，不能避免死亡的結局。假設ICU醫務人員能夠提前預測到這個結局，那么我們是否需要修正我們的治療目標而改變日常的醫療行為？如果患者在有充分自主能力的前提下，主動要求放棄進一步的有創治療，那么ICU醫務人員這種看似“不作為”的“允許自然死亡(allow natural death，AND)”行為是否能在倫理層面被允許呢?本文就允許自然死亡的研究進展做一綜述。

1AND概念的由來

不復蘇(do not resuscitate，DNR)最早于1976年被提出并受到廣泛關注[1]。DNR醫囑在國外的搶救治療包括院前和院內的復蘇實踐中廣泛應用[2-3]。DNR不是指導給予醫治，而是指導限制治療。對于某個特定的個例來說，確切有效的復蘇結果是難以被事先準確預測的，因此，醫學倫理學對是否對每一位患者進行無差別的復蘇一直存在爭議。如果醫師、患者(或其監護人)認同治療無法達到目標，或繼續治療的傷害超過其獲益時，決定停止生命支持是應當獲得允許的。因此，倫理學家和醫務工作者逐漸達成默契，允許有自主能力的患者拒絕維持性治療，并有權在其喪失決策能力時執行預立的治療方案[4]；對于沒有預立方案的無自主能力患者，若患者監護人同意，亦有權利代替患者做出放棄維持生命治療的決策[5-6]。

AND概念的提出，使患者、家屬以及醫務人員從倫理層面和情感上更加能夠接受DNR[7-8]。如果說DNR是讓患者消極地放棄維持生命的治療，它反映了一種護理模式，死亡被看作是治療的失敗，只是在臨終前以及患者病情嚴重而不能作決定時被迫接受的一種方式。相對而言，AND更容易被大眾接受，同時，AND彰顯了生命終止的理念，強調的核心內容是相對舒適的體驗而不是治療結果的好壞。因此，AND被視為是一種更積極的選擇，而非不得已而為之的手段。AND醫囑比DNR醫囑更能得到患者和家屬的認可，尤其是缺乏醫學知識者。AND的概念避開了DNR中的負面效應，使醫師和護士在與患者、家屬溝通的過程更加流暢[9]。

2AND的影響因素

AND決定的因素包括：(1)疾病的性質和嚴重程度；(2)患者年齡；(3)生活質量；(4)患者及家屬的要求；(5)醫師和護士的態度。DNR的適應證為：心肺復蘇不可能有效(即有不可逆的死亡體征)、患者有DNR意愿、估計復蘇不能給患者帶來期望的長時間高質量的存活(即復蘇無生理上的益處)。Wade等[10]報告，在創傷患者中年齡是AND醫囑的重要原因，其影響力甚至比嚴重的休克更直接。國內薛繼可等[11]報告，4年間在急診科登記的病例中，心跳驟停患者親屬提出DNR意愿的發生率為30.1% (157/522)，影響家屬提出DNR意愿的相關因素是年齡、癌癥、卒中、呼吸機輔助通氣、心跳驟停。

3AND的實施

實施AND的目的在于：(1)增加患者舒適感并尊重患者的意愿；(2)給予患者家屬慰藉；(3)維持或恢復患者的交流能力；(4)停止造成負擔的治療；(5)允許死亡的發生[12]。在啟動AND之前，ICU醫師、專科醫師、患者或其代理人應進行多學科的會談。會談應充分討論所有倫理學相關的問題以及實際的操作事項。如果對AND的決定達成共識，則應讓治療團隊的所有成員有清晰的了解并寫入病歷。AND的醫囑也應盡可能醒目，使患者在臨終前能充分落實AND醫囑。對于特殊的干預措施如胸外按壓、電除顫可提前達成共識。AND明確了生命終止的理念，原本旨在維持生理穩態或治療基礎疾病的治療則不再適用。這些治療包括ICU患者的多種“常規”措施，如頻繁進行的靜脈采血、頻繁的生命體征測定、靜脈穿刺置管、積極的胸部理療和氣管內吸痰等。AND實施過程中通常應當按照醫患雙方的既定計劃，有步驟地停用升壓藥物、抗生素、腸內營養及機械通氣[13]。但是醫務人員應當對患者進行一如既往的關心與照顧，而非撤離。根據姑息治療和舒適治療的目標再次核查并評價所有醫囑，增加患者舒適感，減輕痛苦、焦慮或躁動的治療應當繼續或進一步加強，如用鎮靜鎮痛藥物、麻醉藥物、止吐藥物，清除口腔分泌物，為清醒患者提供水和食物等。AND以患者為中心，針對患者各自的特征，以控制癥狀、姑息性對癥和支持療法為主，進行生活護理、臨終護理和心理、精神上的安慰。其目的不是延長患者的生存時間，而是希望提高患者的生存質量，讓瀕死患者在減少身心痛苦之時，得到無微不至的關懷和溫暖，包括家屬的親情與照顧，使他們滿懷尊嚴、寧靜、坦然地辭別人生。

4實施AND的倫理價值和意義

AND的出現及發展體現了醫學人道主義的精神并貫徹了醫學倫理學的原則，也順應了社會發展的需求。它是一種更容易為人們接受的臨終處置方法。安樂死這種終止患者生命的方式雖然在理論上可行，但是在實踐中卻面臨著重重障礙。而AND從保障患者的生命質量出發，采取適宜性和支持性的護理方法，既對患者的病痛加以適當控制，又能從身心上給予患者全面的照護，始終維護患者的生命價值與尊嚴，因此在現實中更易為患者和家屬所接受，也更容易得到倫理與法律的認可。西方哲學家海德格爾認為，死亡不能只理解為“臨終”這一生理學結局，而應看成是人存在的另一種方式。死是包容每一個人的整個生活以及承擔自身責任的實際存在。從某種意義上說，AND將促使人們更深刻地去思考死亡。而正確的認識死亡有助于人們反思生命的價值和意義，并以更淡然的心態看待死亡和選擇死亡的方式。

參考文獻

[ 1 ]Tsang JY. The DNR Order: What Does it Mean?[J]. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med, 2010, 4: 15-23.

[ 2 ]Castner D. Honoring DNR orders in the dialysis unit: implementing a policy[J]. Nephrol Nurs J, 2004, 31(1): 94-95.

[ 3 ]Collopy KT, Friese G. Hospice and DNR care. What EMS providers need to know about do-not-resuscitate orders[J]. EMS Mag, 2010, 39(8): 52-57.

[ 4 ]Siegel A. Patients’ rights and DNR decisions[J]. Imprint, 1991, 38(4): 43-44.

[ 5 ]Larsen G. Family members’ experiences with do-not-resuscitate (DNR)[J]. J Fam Issues, 1999, 20(2): 269-289.

[ 6 ]薛繼可，李章平，陳壽權. 臨床不復蘇醫囑與應用進展[J]. 嶺南急診醫學雜志, 2010, 15(1): 64-66.

[ 7 ]Jones BL, Parker-Raley J, Higgerson R, et al. Finding the right words: using the terms allow natural death (AND) and do not resuscitate (DNR) in pediatric palliative care[J]. J Healthc Qual, 2008, 30(5): 55-63.

[ 8 ]Welk TA. AND vs. DNR[J]. Am J Hosp Palliat Care, 2002, 19(1): 18.

[ 9 ]Venneman SS, Narnor-Harris P, Perish M, et al. "Allow natural death" versus "do not resuscitate": three words that can change a life[J]. J Med Ethics, 2008, 34(1): 2-6.

[10]Wade CE, Del JD, Fox EE, et al. Do-not-resuscitate orders in trauma patients may bias mortality-based effect estimates: an evaluation using the PROMMTT study[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(1 Suppl 1): S89-S96.

[11]薛繼可，陳壽權，李章平，等. 不復蘇意愿相關因素分析[J]. 中華急診醫學雜志, 2009, 18(11): 1211-1214.

[12]Weiss GL, Hite CA. The do-not-resuscitate decision: the context, process, and consequences of DNR orders[J]. Death Stud, 2000, 24(4): 307-323.

[13]Agich GJ, Arroliga AC. Appropriate use of DNR orders: a practical approach[J]. Cleve Clin J Med, 2000, 67(6): 392, 395, 399-400.

中圖分類號R-052

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