腹腔鏡手術治療慢性膽囊結石嵌頓36例

周海峰 許若山

腹腔鏡手術治療慢性膽囊結石嵌頓36例

周海峰 許若山

膽囊結石；嵌頓；腹腔鏡；膽囊切除術；Mirizzi綜合征

慢性膽囊結石嵌頓為困難型腹腔鏡膽囊切除術的一種類型[1]。我科在2009年10月—2013年10月采用腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療慢性結石性膽囊炎234例，其中36例符合慢性膽囊結石嵌頓的特征，回顧分析如下。

1 臨床資料

本組36例，男11例，女25例，年齡20～78歲，平均52歲，70歲以上17例（47.2%）；病程5～20年，平均病程7.4年。均為擇期手術患者，臨床表現有輕度上腹部脹滿不適或伴腰背部不適，B超下均有膽囊壁增厚和頸部結石嵌頓。排除肝外膽管結石及消化性潰瘍，排除心肺功能不全病例。其中21例伴肩背部反復酸脹不適；36例中11例無急性膽絞痛史，25例有1～4次急性上腹部膽絞痛史；合并糖尿病7例，高血壓23例；伴肝功能異常（50U/L＜ALT＜300U/ L）9例，有黃疸史6例。

2 治療方法

常規術前行血常規、肝功能、腫瘤指標、肝膽脾胰B超，部分行中上腹CT、MRCP等檢查，明確膽囊大小、張力、壁厚，膽囊結石大小多少、嵌頓情況。禁食，全消化道準備，留置胃管，留置導尿。入院后2～3天內手術。

術中采用氣管插管全身麻醉，行人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg，經探查后，采用4孔法，置入腹腔鏡及操作器械，充分分離膽囊周圍粘連。于膽囊底部穿刺吸引，便于抓鉗鉗夾。暴露膽囊三角，根據膽囊管暴露情況，結石嵌頓部位及膽總管的距離，采用不同的解剖方法。膽囊管解剖不清，于吸引器鈍性游離直至完全顯露膽囊管及膽囊動脈；結石嵌頓距膽總管距離較遠，膽囊管解剖清晰，予以可吸收鈦夾直接夾閉；膽囊管直徑粗大，予以帶線鏡下結扎膽囊管。結石嵌頓距離肝外膽管距離極近或膽囊三角解剖困難者，予逆行切除膽囊。膽囊三角解剖極其困難者，膽囊頸部結石處切斷膽囊，取出結石，近端膽囊黏膜用低能電凝燒灼，縫合膽囊壁。切除后予膽囊創面超聲刀或電鉤止血，直至無明顯滲液，沖洗術野，吸引器吸盡腹腔內液體，視滲血情況置肝下引流管l條，由右側腹部5mm穿刺孔引出。術中穿刺液呈“白膽汁”23例，柏油樣膽汁8例，膽囊萎縮5例。膽囊周圍及Calot三角輕至中度粘連15例，重度粘連11例，肝下間隙廣泛粘連6例，膽囊與胃竇部粘連3例。均完整取出結石。

3 治療結果

本組36例中，平均手術時間78min（60～180min），中轉開腹2例。中轉開腹原因：膽管損傷和出血。1例Mirizzi綜合征致膽總管誤傷，開腹予以行膽總管T管引流，于6個月后拔除T管，隨訪1年無并發癥。1例術中膽囊三角活動性出血，中轉開腹行探查后止血。Mirizzi綜合征共2例，另1例行腹腔鏡下膽囊次全切除術。25例放置腹腔引流管引流，術后2～4天拔除引流管。術后平均住院時間3.5天，術后無腹腔出血，膽漏、膽囊床積液等并發癥。

4 討論

慢性膽囊結石嵌頓往往由于反復的急性膽囊炎發作史和較長期的結石嵌頓，導致膽囊管堵塞，膽囊管縮短，膽囊壁慢性增厚，膽汁中膽色素被吸收，形成“白膽汁”。由于反復炎性刺激，大網膜、橫結腸韌帶、小網膜對膽囊三角不同程度的包裹粘連，Calot三角處慢性炎癥細胞浸潤，纖維組織增生，膠原蛋白沉積。粘連嚴重者呈冰凍樣、瘢痕性，導致膽囊頸部或壺腹部與肝總管無間隙可分，甚至內瘺形成。慢性膽囊結石嵌頓屬困難型腹腔鏡膽囊切除術的一個類型。LC中膽囊床除分離粘連困難外，易出血和膽道損傷危險性增加。膽管損傷的發生率增加8倍[2]，給慢性膽囊結石嵌頓LC帶來了較大的手術風險及難度，以往被認為是LC的相對禁忌證。筆者通過腹腔鏡治療慢性膽囊結石嵌頓患者積累一些經驗，并對它的危險性和謹慎可行有了新的認識，體會如下。

4.1 充分的術前檢查、評估及準備 常規術前行血常規，肝功能，肝膽脾胰B超、中上腹CT、MRCP等充分的檢查，明確膽囊大小、張力、壁厚，膽囊結石大小多少，肝門外膽道的結構等情況，結合年齡、性別、基礎疾病、腹痛特征及有無黃疸，和院前發病史等病史特點。診斷慢性膽囊結石嵌頓明確，排除膽總管結石，阻塞性黃疸，急性胰腺炎和消化性潰瘍。一般認為男性膽囊結石嵌頓致纖維化更重，老年患者較多，曾有發熱、黃疸，病史長者往往手術比較困難[1]。除常規術前準備外，應積極做好腸道準備，由于反復炎癥或胰腺炎使上腹部機會粘連增加，結腸與膽囊關系的不確定性使消化道損傷的風險增大，術前晚行全消化道準備。

4.2 膽囊三角嚴重致密粘連的處理 ①完整暴露術區，明確解剖結構。盡量打開肝下間隙，切忌在三角處粘連分離后，周圍粘連沒完全分離即行膽囊三角的解剖，形成“洞中洞”。正確分離膽囊三角、明確膽囊三角解剖是LC的關鍵步驟，膽管損傷時最容易發生的錯誤是在肝外膽管左側的分離，造成膽管的損傷。②逆行法切除膽囊不是明智的選擇，在未阻斷血供和膽囊三角解剖不清時盲目分離膽囊床，引起出血和分離層次的偏移，增加損傷機會。慢性膽囊結石嵌頓者膽囊壁增厚，膽囊張力增高，難以鉗夾。應予以穿刺吸引減壓，便于鉗抓膽囊，展開暴露膽囊三角。根據結石嵌頓情況的不同，采取不同的方法分離膽囊三角，切忌盲目離斷組織。③分離順序上，先切開壺腹部纖維增厚的漿膜層，后用電凝鉤和吸引器少量多次切斷、刮剝三角外的粘連帶，直至分離出膽囊管和動脈，但能明確“三管一壺腹”位置的情況較少，宜“就高原則”在嵌頓結石近端分離見頸部和膽囊管的連接處后向近端分3～5mm即可上夾。④分離思路不單一，若分不出膽囊管可先找膽囊動脈，膽囊動脈周圍間隙僵化的情況較少，鉗夾切斷膽囊動脈后此處是分離三角的突破口，但須注意膽囊動脈后支的存在，膽囊動脈后支的發生率約29.35%[3]（國內資料）。分離出“膽囊管”后推薦行術中膽道造影，以明確膽管樹的結構減少膽管損傷的機會。在作上述努力仍不能確定膽管支時，中轉開腹是最佳選擇。

4.3 吸引器頭端的改進 在三角致密粘連的分離中，吸引器的使用較為廣泛，傳統的吸引器頭呈規則圓柱狀，對急性疏松組織鈍性吸刮尚可，但對膽囊三角慢性纖維化，致密慢性粘連無所作為。我們受LPMOD電刀的啟發，將吸引器頭磨成約70度的銳角，管壁銼去鋒利，這樣便于刮吸、鈍切和推剝，在直視下層狀分離，比圓柱形吸引管頭容易在一片僵硬組織包裹的膽囊管外分離出間隙。

4.4 Mirizzi綜合征的處理 膽囊管由于結石嵌頓而縮短。本組膽囊管增粗縮短約占40%（直徑≤1.0cm）。結扎夾不能完全夾閉，可以予7號絲線鏡下結扎后上結扎夾。膽囊結石頸部嵌頓部位與肝外膽管位置貼緊時，應注意是否有Mirizzi綜合征存在，Calot三角慢性炎性改變伴高密度影、萎縮膽囊伴Hatmann囊固定結石、肝門部異常解剖，此三點臨床上高度提示Mirizzi綜合征。Ⅰ型Mirizzi綜合征尚可以通過腹腔鏡方法處理，Ⅱ型Mirizzi綜合征應轉為開腹手術[4]。本組1例術中肝外膽管與膽囊管粘連致誤認，致橫斷性膽管損傷，教訓深刻。Calot三角區致密的無間隙的瘢痕粘連是最困難的一種情況，是中轉開腹的主要原因。

慢性膽囊結石嵌頓LC手術難度較大，手術時間相對長，易致副損傷。因此要做到較高的成功率，需要術者熟練的手術技巧、完善的術前檢查及術前評估。對于復雜病例，適時中轉開腹或取出結石后膽囊次全切除是明智的選擇。

［1］洪德飛，彭淑牗.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作和技巧［M］.北京：人民衛生出版社，2008：56.

［2］Mark A Talamini原著，吳碩東主譯.現代微創外科治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：158-159.

［3］裘法祖，王健本.張祜曾.腹部外科臨床解剖學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：208-209.

［4］Giuseppe Borzellino，Claudio Cordiano原著，吳碩東主譯.膽石病的診斷與治療［M］.北京：人民衛生出版社，2009：331.

（收稿：2014-06-08 修回：2014-09-07）

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