兩種不同聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的療效分析

毛建水 梁偉 周崇斌 王昌桂 王濟緯 葉招明

兩種不同聯(lián)合入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的療效分析

毛建水 梁偉 周崇斌 王昌桂 王濟緯 葉招明

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷，多見于交通事故傷和墜落傷，常由高處墜落時肘關(guān)節(jié)在伸直位受到縱軸方向壓縮和剪切暴力所引起，常累及肘關(guān)節(jié)前柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的破壞，是一種嚴重的肘關(guān)節(jié)復雜骨折[1]。以往對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多采取手法復位外固定或牽引等保守治療，由于難以恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)，故很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并有再脫位的可能，且過長時間的制動必定導致肘關(guān)節(jié)僵硬，故積極手術(shù)治療及早期功能鍛煉是首選的治療方法。麗水市人民醫(yī)院近年來采取內(nèi)外側(cè)入路、后側(cè)入路手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征16例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年7月至2013年9月手術(shù)治療的16例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者中男11例，女5例；年齡21～59歲，平均37.1歲。根據(jù)患者病情采用內(nèi)外側(cè)入路治療或后側(cè)入路治療。致傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷3例，摔傷2例。均為閉合性損傷，除2例合并骨盆骨折,1例合并同側(cè)月骨骨折外，均為單發(fā)損傷。左肘5例，右肘11例。受傷至手術(shù)時間5h～6d，平均2.8d。患肘均呈明顯靴狀畸形，彈性固定，可聞及骨擦音。所有患者均行X線、CT三維重建檢查以了解骨折塊粉碎程度及關(guān)節(jié)面受累情況。橈骨小頭骨折根據(jù)Hotchkiss改良的Mason分型標準[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型3例。尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey骨折分型[3]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷3例。

1.2 方法1.2.1 手術(shù)方法 （1）后側(cè)入路：患者健側(cè)臥位,采用臂叢或氣管插管麻醉，麻醉滿意后,患肢驅(qū)血安放上臂氣囊止血帶，采用肘后正中入路，沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙進入，必要時可以舌形劈開肱三頭肌肌瓣，適當游離兩側(cè)皮瓣辨認清楚損傷組織結(jié)構(gòu)。（2）內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展置于側(cè)臺上，上臂近端使用氣壓止血帶，保持肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Kocher入路）：沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌（外側(cè)肌間隔）之間切開，并將切口向后延伸至肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間，形成一長約8 cm的斜形切口，沿上述肌間隙進入肘關(guān)節(jié)，即可顯露撕裂的肘外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、橈骨頭及部分尺骨冠突。對于有些嚴重的骨折單單外側(cè)入路往往不足以完全顯露尺骨冠突，故筆者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路處理。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路：屈肘45°，沿肱骨內(nèi)上髁作一長約6cm的弧形切口（起于肱骨內(nèi)上髁上3cm,向下經(jīng)過尺神經(jīng)溝，到尺骨嵴內(nèi)側(cè)鷹嘴下3cm）。切開皮膚及皮下組織，保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向兩側(cè)剝開深筋膜后，游離尺神經(jīng)，給予保護。將前臂屈肌總腱起點下方1cm處切斷（術(shù)畢縫回）向前牽拉，可見到深層的肘內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂及尺骨冠突和前內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。順撕裂的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進入，即可完全暴露尺骨冠突。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后處理 沖洗關(guān)節(jié)腔，清除凝血塊、微小碎骨片、關(guān)節(jié)軟骨碎片，依下列順序修復損傷：冠突骨折（Ⅰ型骨折選用張力帶固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折選用中空釘固定）-前關(guān)節(jié)囊-內(nèi)側(cè)副韌帶-橈骨頭骨折（空心拉力螺釘固定）-鷹嘴骨折（張力帶固定）-外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊-伸肌總腱起點。術(shù)中被動活動患者肘關(guān)節(jié)證實無再脫位傾向，且關(guān)節(jié)活動無骨擦感及阻礙感后，透視骨折位置良好縫合傷口并放置引流管，所有患者術(shù)后均以塑形良好的石膏托，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、前臂中立位固定。術(shù)后4周取下石膏托,開始肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動鍛煉。

1.3 肘關(guān)節(jié)功能評分標準 按Mayo的肘關(guān)節(jié)功能評分標準[4]：80～100分為優(yōu)，60～80分為良，＜60分為差。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～18個月，平均13個月。術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后4周取下石膏托，術(shù)后8～12周骨折達臨床愈合。經(jīng)過早期功能鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度逐漸增加，術(shù)后3個月時肘關(guān)節(jié)屈伸幅度平均達到129°（124°～136°），前臂旋轉(zhuǎn)幅度平均達到121°（106°～170°），無一例發(fā)生異位骨化。肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)9例，良5例，差2例。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是由骨、韌帶、肌腱、肌肉共同組成的,它可以進行無痛性的圓弧形運動，是肱尺、肱橈及上尺橈關(guān)節(jié)組成的復合關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)。其中肱尺關(guān)節(jié)是主要的骨性結(jié)構(gòu)，冠突是其關(guān)鍵的穩(wěn)定機制，特別是在肘關(guān)節(jié)伸直位時，與橈骨頭一起在前方穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)后脫位。肱橈關(guān)節(jié)是對抗前臂軸向及外翻應力的重要的穩(wěn)定機制。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定的第二重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)副韌帶是外翻穩(wěn)定的第一重要結(jié)構(gòu)，外側(cè)副韌帶是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻的主要穩(wěn)定機制，其中尺外側(cè)副韌帶更為重要。前關(guān)節(jié)囊在肘關(guān)節(jié)伸直位時具有內(nèi)外翻和牽拉的穩(wěn)定作用。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常累及肘關(guān)節(jié)前柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的破壞，是一種嚴重的肘關(guān)節(jié)復雜骨折。其典型損傷為肱尺關(guān)節(jié)后脫位伴有尺骨冠突骨折、橈骨小頭骨折及外側(cè)副韌帶損傷，此外還可能存在內(nèi)側(cè)副韌帶、伸肌腱起點、前臂屈肌、旋前圓肌起點損傷或肱骨小頭、滑車切跡等骨、軟骨損傷。橈骨頭和尺骨冠突對于維持人體肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有極其重要的作用（雖然內(nèi)外側(cè)副韌帶也可預防肘關(guān)節(jié)發(fā)生外翻，但其穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用并不及橈骨頭和尺骨冠突），所以在用外科手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時，一定要注意對橈骨頭和尺骨冠突的骨組織及骨折周圍軟組織進行解剖復位。

冠突骨折的治療：冠突具有防止肘關(guān)節(jié)向后脫位及其向后運動趨勢的作用，是肘關(guān)節(jié)前方維持穩(wěn)定性的重要骨性結(jié)構(gòu)[4]。Joseffson等[5]認為冠突骨折愈合后不會再復發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位。冠突骨折是肘關(guān)節(jié)受縱軸剪切造成的損傷，很可能同時存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可通過術(shù)中縫合前方關(guān)節(jié)囊和套索縫合（克氏針）固定冠突解決。筆者認為采用套索連續(xù)縫合治療冠突骨折優(yōu)于微型螺釘或帶線錨釘固定,可以使肘關(guān)節(jié)獲得更佳的穩(wěn)定性,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

橈骨頭治療：橈骨頭是前臂旋轉(zhuǎn)功能的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，也是肘關(guān)節(jié)前柱和外側(cè)柱的重要組成部分。橈骨頭一定盡力復位，若損傷嚴重可行橈骨頭置換術(shù)，切忌單純行橈骨頭切除術(shù)。內(nèi)置物放置安全區(qū)指橈骨頭不參與上尺橈關(guān)節(jié)活動的部分,即橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)之間構(gòu)成的90°范圍。若使用微型鋼板固定,鋼板不能超出安全區(qū);若使用微型螺釘固定,螺釘應埋頭固定于關(guān)節(jié)面下方,不能穿透對側(cè)皮質(zhì)。

側(cè)副韌帶損傷的治療：恐怖三聯(lián)征患者內(nèi)外側(cè)副韌帶均遭受毀滅性損傷，且多為骨性結(jié)合部撕脫。如不修復，肘關(guān)節(jié)不可能穩(wěn)定。外側(cè)副韌帶通常自肱骨遠端的起點處發(fā)生撕脫需將其縫合在肱骨遠端外側(cè)髁的肱骨小頭圓周中心，即肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心修補尺側(cè)副韌帶時，肘關(guān)節(jié)應處在屈曲45°位，因為此位置尺側(cè)副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)。修復韌帶時防止重疊縫合或過松縫合，造成肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限。

重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，早期功能鍛煉對恢復肘關(guān)節(jié)功能非常重要，可使肘部關(guān)節(jié)囊、韌帶的纖維在定向、有序、持續(xù)不斷的運動中愈合，同時可使微小的不平整關(guān)節(jié)面進一步復位。

肘外側(cè)入路容易顯露和復位固定橈骨頭,但是手術(shù)視野小，不容易對冠突骨折進行顯露和固定，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路克服了上述不足，可更好地顯露橈骨頭、冠突和受損的內(nèi)外側(cè)副韌帶復合體。后入路切口可以清楚顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的所有結(jié)構(gòu)，利于術(shù)中探查和修復肘關(guān)節(jié)的所有受損結(jié)構(gòu)，同時還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。兩者在手術(shù)顯露及操作方便性上各有利弊，臨床醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)習慣和患者傷情顯露上酌情選取。

[1]馬寧,于濤,袁鋒.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療進展[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(4):496-499.

[2]Hotchkiss R N.Displaced fractures of the radial head:internal fixation of excision[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(1):1-10.

[3]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1348-1354.

[4]Ring D,Jupiter J B,Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84A(4):547-551.

[5]Josefsson P O,Gentz C F,Johnell O,et al.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1989, 246:126-130.

2014-08-22）

（本文編輯：馬雯娜）

323000 麗水市人民醫(yī)院骨科（毛建水、梁偉、周崇斌、王昌桂、王濟緯）；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科（葉招明）