非疫區布氏菌病23例流行病學及臨床特征分析

張鴻 賈紅宇 何劍琴

非疫區布氏菌病23例流行病學及臨床特征分析

張鴻 賈紅宇 何劍琴

近年來，布氏菌病發病率在我國呈上升勢態，在非疫區的杭州市綜合性醫院就診的布氏菌病患者多因在當地醫院不能確診輾轉而來。布氏菌病臨床表現無明顯特征，常致誤診、誤治。現總結浙江大學醫學院附屬第一醫院近年來收治的布氏菌病患者的流行病學及臨床特征，以期為臨床醫師對布氏菌病的診治提供參考。

1 資料和方法

收集2009年4月至2014年10月浙江大學醫學院附屬第一醫院收治的布氏菌病患者23例，均參考中華人民共和國衛生行業標準WS 269—2007《布氏菌病診斷標準》明確診斷。回顧性分析本組患者的流行病學特征、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等資料。

2 結果

2.1 23例布氏菌病患者流行病學特征 本組患者男15例（65.2%），女8例（34.8%）；年齡24～77（53.6± 13.1）歲，其中41～60歲最多，為13例（56.5%）；從發病到確診時間為12～190d；其中農民10例（43.5%），工人5例（21.7%），屠夫2例（8.7%），餐飲服務人員1例（4.3%），其他人員5例（21.7%）；有羊及羊肉等職業接觸史13例（56.5%）；14例（60.9%）于3～4月份發病；23例患者均系浙江當地人。

2.2 23例布氏菌病患者臨床表現 本組患者發熱23例（100.0%），其中高熱17例（73.9%），中熱5例（21.7%），僅1例（4.3%）為低熱，2例表現為典型波狀熱；骨關節痛14例（60.9%），多汗 12例（52.2%），睪丸腫痛 1例（4.3%）；淋巴結腫大7例（30.4%），均為輕度增大，大小不超過2cm×2cm；脾腫大11例（47.8%），超聲檢查示脾臟厚度為4.0～5.8cm；肝臟腫大1例（4.3%）。

2.3 實驗室檢查 21例患者行C反應蛋白檢測，升高19例（90.5%）。7例行降鈣素原檢測，僅1例(14.3%)輕度升高。21例行血沉檢測，增快14例（66.7%），介于16～91mm/h。血白細胞計數正常13例（56.5%），降低6例（26.1%）；淋巴細胞比例升高8例（34.8%），介于40.3%～61.2%；所有患者中性粒細胞比例不高，正常14例（60.9%），降低9例（39.1%）；2例(8.7%)患者出現外周血三系細胞降低。除2例合并肝硬化患者出現肝功能損害外，另有6例（26.1%）患者出現輕度肝功能損害，無膽紅素升高患者。12例行布氏菌試管凝集試驗，陽性率91.7%。19例患者行血培養，陽性率94.7%。

2.4 影像學檢查 經磁共振或X線檢查證實有器質性骨關節損害者7例（30.4%），出現骨關節疼痛，但無損害客觀證據者7例（30.4%）。2例（8.7%）患者出現肌肉及椎旁軟組織損害，磁共振檢查無特征性，報告為感染、結核。

2.5 入院科室與首診診斷 患者入院科室以感染科最多，為20例（87.0%），其余消化科、骨科、血液科各1例。除7例為當地醫院確診后轉診外，首次就診懷疑布氏菌病者僅4例（25%），其余患者均擬診為發熱待查。急性期確診者20例（87.0%），亞急性期確診者3例（13.0%），無慢性期確診者。

2.6 治療與轉歸 患者均進行規范的二聯、三聯或四聯抗菌藥物治療。二聯治療10例（43.5%），多采用米諾環素聯合利福平口服方案；三聯治療9例（39.1%），多采用米諾環素聯合利福平及莫西沙星方案；四聯治療4例（17.4%），采用米諾環素、利福平、莫西沙星聯合慶大霉素或復方磺胺甲基異惡唑或頭孢曲松方案。無單一抗生素不規范治療者。平均治療3d后患者發熱等癥狀明顯緩解。6～8周為1個療程，一般治療2個療程，部分患者休息1～2周后開始第2個療程，個別患者治療3個療程。停藥指征為發熱、骨關節疼痛、多汗、乏力等癥狀消失，且淋巴結腫大、肝腫大、脾腫大消退，以及C反應蛋白、血常規、血沉、骨關節影像學檢查恢復正常。治療期間主要不良反應為肝功能損害，本組患者中10例（43.5%）出現肝功能損害，其中7例（30.4%）為輕度損害，保肝治療同時繼續抗布氏菌治療，2例（8.7%）為中度損害，予以保肝治療、調整抗布氏菌藥物，肝功能均好轉，1例（4.3%）合并肝硬化患者出現重度肝功能損害，經積極保肝治療并將多西環素、鏈霉素調整為米諾環素、利福平、慶大霉素后肝功能好轉。2例（8.7%）患者分別于停藥后5個月、1個月復發，均為兩聯方案治療。個別患者病情嚴重需要手術治療，1例患者因L3、L4椎旁膿腫伴椎間隙狹窄及L3、L4椎體骨質破壞、相應椎管狹窄，行腰椎病灶清除及植骨融合術，同時四聯抗布氏菌治療。

3 討論

布氏菌病是一種人畜共患傳染病，主要流行于牧區，近年全國布氏菌病發病率上升[1]，自2003年寧波市發現浙江省首例布氏菌病以來，每年均有布氏菌病病例發生，局部暴發疫情也時有發生[2]。本研究回顧性分析了23例布氏菌病患者的流行病學及臨床特征，結果顯示布氏菌病患者有以下流行病學特征：男性發病率明顯高于女性；發病年齡以中年患者為主；全年均可發病，而春季，尤其是3～4月份是相對高發季節；農民仍是非牧區主要感染職業人群；養羊、殺羊等接觸羊及羊皮、羊肉等是罹患布氏菌病的主要高危因素。

過去典型的波狀熱表現現在已少見，大部分患者表現為高熱。本組60.9%的患者有骨關節痛，是布氏菌病突出的、相對特征性的表現。布氏菌病的體征缺乏特異性，以脾腫大者較常見，其次為淋巴結腫大、肝腫大。

布氏菌病雖為細菌感染，但降鈣素原陽性率很低，不能作為排除布氏菌病的實驗室指標；絕大多數患者C反應蛋白升高，血沉可非特異性升高。患者血白細胞計數不高，中性粒細胞比例多正常或降低。雖可導致肝臟腫大及肝酶輕度升高，但出現膽紅素升高、嚴重肝功能損害者很少。布氏菌試管凝集試驗陽性率高且需時短，推薦可作為首選實驗室檢查。血培養陽性率雖亦高但需時較長，但對于試管凝集試驗陰性者是不可缺少的診斷條件。

本組患者首次就診考慮為布氏菌病者僅4例，其臨床表現復雜、誤診率高，為減少誤診、誤治，規范診治，臨床醫生需注意以下幾點[3-5]：（1）詳細詢問流行病史，尤其是羊等動物接觸史。（2）突出的骨關節疼痛是相對特異的癥狀。（3）詳細地體格檢查，注意關節及椎體壓痛、脾大、淋巴結腫大等重要體征。（4）疑似患者盡早行布氏菌試管凝集試驗及血培養。（5）聯合、足量、早期，至少二聯有效藥物多療程治療可以避免復發，個別病情嚴重者需聯合手術治療。

[1] 王大力,李鐵鋒,王季秋,等.2009年全國布氏菌病監測結果分析[J].中國地方病防治雜志,2010,25(6):419-421．

[2] 朱素娟,徐衛民,王衡,等.浙江省布氏菌病監測結果分析[J].浙江預防醫學,2012,24(10):15-17．

[3] 孫麗媛,張志剛,叢珊,等.270例布病患者人群分布及臨床癥候群分析[J].現代預防醫學,2010,37(15):2998-2999．

[4] 于建武,趙勇華,康鵬,等.布氏菌病86例臨床分析[J].中華傳染病雜志,2007,25(4):223-225．

[5] 董培玲,王冬梅,張斌,等.布氏桿菌病9例分析[J].中國誤診學雜志, 2010,10(4):973-974．

2015-01-12）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科（張鴻為進修醫師，現在陜西省人民醫院傳染科工作）