經后路傷椎置釘聯合短節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的手術護理

成蘭

經后路傷椎置釘聯合短節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的手術護理

成蘭

脊柱骨折多見于交通事故或高處墜落傷，約占全身骨折的5%～6%[1]，而胸腰椎骨折占脊柱骨折的5%以上。骨折后患者脊柱穩定性喪失，除骨結構損傷外，常伴脊髓、馬尾神經的損傷，增加了診治的復雜性和重要性。目前骨科醫生治療胸腰椎骨折常用經典的后路手術治療胸腰椎骨折[2]。近年來，采用傷椎置釘克服了傳統后路置釘出現的弊端，具有穩定性增加、改善螺釘應力分布、利于椎管內骨塊復位等優點[3]，與傳統后路短節段椎弓根螺釘內固定技術相比臨床效果滿意。2013年1月至2015年11月期間，我院有75例胸腰椎骨折患者采取經后路傷椎置釘聯合短節段椎弓根螺釘固定術治療，并經嚴密的手術護理，臨床療效良好，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男55例，女20例；年齡22～62歲，平均41歲。其中車禍傷38例，高處墜落傷30例，跌傷5例，壓傷2例?；颊呷朐汉缶蠿線、CT及MRI檢查以明確骨折部位及脊髓、神經根情況。受傷節段：T111例，T1223例，L135例，L213例，L33例，T12、L1同時受損15例，L1、L2同時受損11例，合并其他部位損傷8例。Denis胸腰椎骨折分型：壓縮型47例，爆裂型20例，骨折脫位8例；脊髓神經損傷按Frankel分級：A級6例，B級10例，C級20例，D級31例，E級8例。

1.2 手術方法 采取氣管插管后全身麻醉，患者取俯臥位，放置“U”形墊，腹部懸空。C臂X線機透視定位骨折椎體；經脊柱后正中入路，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，沿著椎板剝離骶棘肌止點，顯露傷椎及上下臨椎的椎板和關節突；在鄰椎常規置入4枚椎弓根螺釘，胸椎采用Roy-Camile法進釘，腰椎采用“人字嵴”頂點法進釘；于骨折椎體置入1或2枚短椎弓根螺釘，C臂X線機透視確定椎弓根螺釘方向、位置、長度良好；根據病情需要行椎管減壓，預彎縱向連接棒，撐開復位骨折，恢復傷椎高度及脊柱正常序列，安裝橫連桿，橫突間和（或）椎板間植骨；置負壓引流管，清點無誤逐層縫合。

1.3 結果 本組患者均順利完成手術，手術時間65～140min，平均115min；術中失血量400～1 500ml，平均750ml；術中無脊髓、神經根、硬脊膜損傷等手術意外發生。術后亦無護理并發癥發生，術后切口愈合良好，脊髓神經功能Frankel分級評定，3例不全癱患者有2～3級恢復，1例全癱患者雙下肢小腿以下肌力恢復1～2級，雙足部感覺大部分恢復，手術療效滿意。

2 手術護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情評估 巡回護士與洗手護士參與術前討論，了解患者基本情況及主要病情，如年齡、性別、受傷原因、損傷節段、主要癥狀、體征、輔助檢查結果、神經功能分級。測量左右鎖骨中線間的寬度、鎖骨到髂前上棘間的長度，以便選擇軟墊大小。胸腰椎骨折多半合并脊髓、神經損傷，重點評估患者的神經功能。

2.1.2 心理護理 胸腰椎骨折患者多為高能量損傷，受傷程度較重，臨床上以青壯年多見?；颊呷朐汉蟪惺軇搨耐纯嗤猓€擔心術后的恢復情況，因而思想負擔重，心理沮喪、恐慌、絕望甚至崩潰，對手術的了解幾乎為零，擔心手術失敗和嚴重的后遺癥。特別是合并癱瘓的患者更是對生活失去信心。因此在術前，護士應進行病情告知、知識宣教，耐心向患者解釋手術方法、過程，介紹成功的典型病例，解除患者的思想顧慮，樹立恢復疾病的信心，以最佳心理狀態配合手術。進手術室前取下患者假牙和金屬飾物，將手術所需的影像學資料以及抗生素帶入手術室。患者進入手術室后親切地接待，在其清醒時，盡可能抽出時間陪伴他，并盡量減少其身體暴露。

2.1.3 器械及環境準備 術前1d準備脊柱手術器械及脊柱后路椎弓根釘固定系統配套裝置，清點手術器械，檢查器械能否正常工作，檢查內固定椎弓根螺釘的型號及長短是否備齊，防止因配套器械缺少而耽誤手術，并及時將手術器械、手術包送高壓滅菌。備好手術軟墊及術中所需的明膠海綿、腦棉、骨蠟等止血物，術中所需使用的C臂X線機、電刀、吸引器等應確保處于完好備用狀態，有故障需及時維修。該手術是四類手術，并且有植入物，手術應選擇較大、有層流凈化裝置的手術間，術前30min打開層流凈化裝置[4]。

2.1 術中護理

2.2.1 麻醉配合 協助麻醉醫師做好交接工作，認真核對患者姓名、年齡、性別、病區、床號、手術部位、手術名稱。建立有效的靜脈通道，連接三通延長管，協助麻醉醫生完成全身麻醉及連接監測設備。

2.2.2 體位安置 待全麻成功，由至少4位醫務人員把患者以脊柱為軸心向一側旋轉至軟墊上，注意保護脊柱軸線穩定[5]。雙上肢肘部自然屈曲于頭兩側并墊以軟墊，眼、口、鼻置于頭圈空隙處，防止受壓。男性患者注意保護陰莖避免受壓和影響導尿管通暢，同時保證手術體位及手術床高度不影響術中的X線透視。

2.2.3 儀器操作 正確粘貼電刀負極，患者皮膚不得接觸金屬手術床以免灼傷皮膚；調整好無影燈的照射方向及角度，最大限度保證術野清晰，熟練使用C臂X線機，術中準確透視。

2.2.4 嚴密觀察與管理 手術開始后密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度、心電圖的變化；保持輸液管道的通暢，根據血壓、中心靜脈壓、尿量等指標及時調節輸液速度，如有異常及時報告處理，正確及時處理醫囑；做好保暖工作，觀察皮膚接觸物，避免電刀燙傷。檢查電動吸引器，保持有效吸力?？刂茀⒂^人員，嚴格手術人員及各種物品的無菌管理；采用無菌單覆蓋打開的手術操作包，避免手術器械暴露在空氣中較長時間[6]；及時清理手術臺上的血漬，C臂X線機用無菌保護套保護。

2.2.5 器械管理 熟悉擬行的手術方案，特別是術中的重要步驟及注意事項，積極主動配合手術，確保術中傳遞器械時做到穩、準、快。器械護士提前20 min洗手，清點手術器械與物品，保證手術器械正常使用，術中鋪置2個無菌臺，將常規器械與特殊器械分開放置，按手術順序擺放，后期使用的器械暫用無菌單遮蓋，以減少器械暴露的時間。

2.2.6 器械配合 術中注意力高度集中，及時傳遞手術物品及器械，注意觀察術者操作及手術臺四周無菌狀況，及時提醒違規行為并更換污染。（1）準備無菌手術衣及手套協助手術醫生上手術臺，術野皮膚消毒時準備消毒所需的碘伏棉球及消毒鉗，術前鋪無菌單時，依次遞上小方巾、中單及洞巾，準備手術薄膜及連接電刀、吸引器所需的器械及物品，再次核對患者年齡、性別、姓名、手術方式、手術部位等信息。（2）術中皮膚切開及逐層進入至椎板行骶棘肌止點剝離時傳送手術刀片、骨膜剝離器，并遞送干紗布壓迫止血，自動椎板牽開器顯露傷椎及傷椎上下椎體后方結構。（3）傷椎準確定位后，依次遞送開口器開口，手錐擴道，探針探查，定位針定位，C臂X線機透視，取出定位針后按術者要求分別植入合適的椎弓根螺釘。（4）準備試模以計算釘棒長度，遞送斷棒器剪棒，遞送持棒器、折彎器預彎釘棒。（5）安放縱向連接棒，遞送預彎后的鈦棒、螺帽或頂絲、撐開器，進行轉棒、撐開固定，C臂X線機透視判斷骨折復位狀況。（6）椎板切除減壓，按術者手術習慣，準備、遞送咬骨鉗咬除棘突、椎板、黃韌帶，準備神經根剝離子進行脊髓、神經根保護并探查椎管，準備帶線棉片或明膠海綿術中止血。（7）如需取自體骨植骨，遞送手術刀片、止血紗布、骨錘、骨刀、骨蠟，注意保管好取下的骨塊，修剪成所需骨材并用骨刀、咬骨鉗準備好植骨床，反復沖洗后進行植骨。（8）單獨清點取骨處的縫針和敷料。準備負壓吸引管進行安放，清點物品及器械無誤后，準備縫針、縫線及剪刀，逐層縫合，遞送無菌敷料包扎傷口。

2.3 術后護理 （1）密切觀察患者生命體征變化，確保管道暢通，避免滑脫、受壓。（2）擦凈手術切口周圍的血跡，固定好敷料及引流裝置，滾筒式翻轉患者于手術平車上，注意保暖，蓋上棉被。（3）協助麻醉醫師做好術后喚醒工作，保護呼吸道通暢，約束帶預防患者拔除導尿管及引流管。（4）護送患者返回病室，向病區護士床頭交接患者并簽名，向患者家屬交待術后注意事項。

3 小結

器械護士術前認真學習后路椎弓根螺釘系統內固定器械的相關知識，特別是各個器械廠家之間的共同點與不同點，同術者、器械提供商認真研究器械操作方法，充分了解釘棒系統使用器械的作用特點，掌握椎弓根螺釘系統的植入方法。脊柱骨折患者術前、術后搬動時要特別小心，防止加重脊髓損傷或術后內固定失效，正確的手術體位有利于患者的安全、傷椎復位、減少術中出血、預防壓瘡。嚴格的無菌觀念是預防術后感染的最重要因素。器械護士、巡回護士密切配合共同做好無菌工作；術前器械嚴格消毒；手術環境認真準備；手中嚴格執行無菌操作，注意維護手術參與者的無菌狀態，控制參觀手術人數，減少流動，選擇在層流手術間進手術，以最大限度減少感染機會。

[1] 馮旭東,陳于東,王榮濱.胸腰椎骨折GSS短節段應用的價值及局限[J].中醫正骨,2010,22(11):42-43．

[2] 張志成,孫天勝,李放,等.胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統的初步評估[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(1):18-21．

[3] 盧厚微,羅遠明.傷椎置釘治療胸腰椎單椎體爆裂性骨折的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(5):434-435.

[4] 顧向軍.內鏡輔助下經皮置椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的手術配合[J].護理與康復,2010,9(6):548-549．

[5] 從金霞.胸腰椎骨折后路內固定術38例的手術護理配合[J].中國誤診學雜志,2011,11(24):6028-6029．

[6] 菅東霞,王愛珍.胸腰椎骨折后路內固定術的手術護理配合33例[J].中國現代藥物應用,2013,7(9):149-150．

2015-04-09）

（本文編輯：李媚）

312030 紹興市柯橋區中醫醫院手術室